《高註金匱要略》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (8)
嘔吐噦下利病脈證治第十七 (8)
1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七
上六味。以水一斗。煮取三升。溫服一升。日三服。
逆者。即上條手足厥之互詞。且兼逆氣上衝在內。以湯意按之。此與上條之症。頗同而較重者。蓋上條為胃寒而下招肝侮。是肝無倡亂之罪。特以胃寒而吸之所致。故橘皮湯。主生薑以重責胃寒。佐橘皮以輕責肝逆也。此條之胃寒。既比上條為甚。而尤多胃虛一症。旦肝中寒逆。
原有上犯之勢。是肝逆為首惡。而胃中虛寒而不能守禦。罪止為從耳。故本條之橘皮竹茹湯。主橘皮而重責肝逆。佐生薑以兼責胃寒。佐人參以並責胃虛也。竹茹具肌肉之象。而通上下之節者。用以為使。是欲其佐參姜以達陽明之氣。佐橘皮以通厥陰之逆。故加之也。然後以大棗、甘草。
抬高諸藥。令其從上歷中。復從中至下。而漸收沉降溫補之功效也。本草載前人論橘皮。辛苦而溫。謂是脾肺氣藥。遂以消痰下氣實之。夫謂之氣藥固矣。至以為專走脾肺則非也。愚按橘之物理。不特凌霜變黃。交冬成熟。其性從上降下。得斂伏之氣。且瓣則酸甘。皮則辛辣。
酸甘、具乙木之陰象。而似血液。辛辣、具甲木之陽象。而主神氣。況諸果之外皮。俱屬包裹收藏之性者乎。則橘皮為厥陰肝經溫降之氣藥無疑。至於從味之辛而走肺。從氣之溫而走脾。不過為經歷之小憩處。而非其性情之所向也。性味溫降而散。故入肺以豁痰。入脾以宣氣者。
不過為旁試之小效處。而非其精專之本技也。仲景嘔噦方中。君此之深意。不從可識乎。
二十六條，夫六腑氣絕於外者。手足寒。上氣腳縮。五臟氣絕於內者。利不禁。下甚者。手足不仁。此總言下利之死症重症。為後文二十七、三十八、兩條之綱領也。腑臟兩氣字。俱指陽氣而言。因人身以陽氣為生死之根蒂故也。六腑行五臟之氣。而主充貫之用。腑氣外絕。則充貫無根。手足為陽氣之末。故先寒。又腑氣自絕。不但不能充貫。而且有上散下脫之勢。上散、故其胸中之氣。但上浮而不下納。下脫、故其腳下之氣。有上縮而不下伸矣。五臟藏六腑之氣。而主提挈之神。臟氣內絕。則提挈無力。腸胃失關鍵之權。故利不禁。此下利者。以手足寒。上氣腳縮。及不禁者。為死候也。下甚兩句。又就上文之死症。而言下犯之重症。因下甚。有似於臟絕。手足不仁。有似於腑絕。而實有分辨故也。蓋下甚者。或傾腸倒肚。而泄注有勢。或連三帶五。而遍數有度之謂。若不禁。則肛門不收。宛如漏下者是也。又手足不仁。是氣虛於內。而靈醒之妙用外微。手足寒。是火熄於中。而照耀之餘溫退氣。於此而失辨。不致誤為臟腑垂絕而棄之者。幾希矣。
二十七條，下利。脈沉弦者下重。脈大者為未止。脈微弱數者為欲自止。雖發熱不死。
白話文：
嘔吐噦下利病脈證治第十七
先用六味藥，加水一斗，煮成三升，溫溫服下一升，一天服三次。
如果病情逆轉（症狀加重），參考前面手足厥冷的條目，而且還有逆氣上衝的症狀，可以根據湯劑的用意來判斷病情。此條與上一條的症狀很相似，但更嚴重。上一條是胃寒導致肝氣鬱逆，肝臟並無主動作亂，只是因為胃寒而引起。所以用橘皮湯，用生薑來重點治療胃寒，用橘皮來輕微調理肝氣逆亂。這一條的胃寒比上一條更嚴重，而且更常見胃虛，以及肝臟寒氣逆亂。
原本就有上逆的趨勢，肝氣逆亂是主要病因，而胃氣虛寒，無法抵禦外邪，只是次要的病因。所以這一條用橘皮竹茹湯，用橘皮來重點治療肝氣逆亂，用生薑來兼顧治療胃寒，用人參來治療胃虛。竹茹形狀像肌肉，能通調上下，用它來引導人參、生薑的藥力，使陽明經的氣機通暢，疏通厥陰經的逆氣，因此加入竹茹。再用大棗、甘草來提升其他藥物的功效，使藥力從上到中，再從中到下，逐漸達到溫補和沉降的效果。
本草書上記載前人對橘皮的論述：橘皮辛苦溫，認為是治療脾肺的藥物，能消痰降氣。說它是氣藥是對的，但說它專走脾肺就不對了。我認為，橘子的特性，不只是在霜降後變黃，冬天成熟，它的藥性是從上往下走的，具有收斂之氣。橘瓣是酸甜的，橘皮是辛辣的。酸甜具有乙木的陰性特徵，像血液；辛辣具有甲木的陽性特徵，主導神氣。況且所有水果的外皮都有包裹、收藏的特性。所以橘皮是厥陰肝經溫降的氣藥，毫無疑問。至於它辛味走肺，溫性走脾，只是藥力經過的暫停處，並不是它藥性本來的趨向。橘皮性味溫降而散，所以能入肺豁痰，入脾宣氣，也只是它額外的功效，並非它的主要作用。仲景在嘔噦方中，深奧的用意，難道看不出來嗎？
二十六條：六腑的陽氣外泄，表現為手足冰冷、氣喘、腳縮；五臟的陽氣內虛，表現為腹瀉不止，嚴重者手足麻木。這段話總體說明下利的危重症狀，是後面二十七條、三十八條的綱領。腑臟兩氣，都指陽氣而言，因為人體以陽氣為生死根本。六腑運行五臟之氣，主導氣血的充盈貫通，腑氣外泄，則充盈貫通無根，手足是陽氣的末端，所以先出現冰冷。而且腑氣自絕，不僅不能充盈貫通，而且還有氣往上散、往下脫的趨勢。氣往上散，所以胸中之氣上浮不下沉；氣往下脫，所以腳下之氣上縮不下伸。五臟收藏六腑之氣，主導提挈之神，臟氣內虛，則提挈無力，腸胃失去控制能力，所以腹瀉不止。因此，手足冰冷、氣喘、腳縮、腹瀉不止，都是死亡的徵兆。下甚兩句，是根據上文的危重症狀，說明下利嚴重的症狀。下甚，類似臟氣虛絕；手足麻木，類似腑氣虛絕，但實際上是有區別的。下甚，可能是腸子翻騰厲害，瀉下不止，可能是連續多次腹瀉，次数有规律。若腹瀉不止，則肛門不能收縮，如同漏水一樣。手足麻木，是氣虛於內，精妙的作用減弱；手足冰冷，是陽氣熄滅，溫暖之氣減退。在此能區分這些症狀，就不會誤認為臟腑將要衰竭而放棄治療。
二十七條：腹瀉，脈象沉弦者，病情向下沉重；脈象大者，表示病情未止；脈象微弱而數者，表示病情將要自行停止。即使發熱，也不致命。