《高註金匱要略》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (6)
嘔吐噦下利病脈證治第十七 (6)
1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七
十九條，食已即吐者。大黃甘草湯主之。
大黃甘草湯方，大黃（四兩），甘草（一兩）
上二味。以水三升。煮取一升。分溫再服。
此胃熱上熏之吐。為吐家之變症變治。而非胃反也。火性炎上而躁急。胃中火盛。上衝胃脘者勢也。以食壓而實之。則火勢受屈而迸出。故食已即吐也。以苦寒瀉火之大黃為君。而佐以守中之甘草。不特浮大黃下趨之性。使從胃脘而下。且治急衝者。惟宜以緩降勝之也。
二十條，胃反。吐而渴。欲飲水者。茯苓澤瀉湯主之。
茯苓澤瀉湯方，茯苓（半斤），澤瀉（四兩），白朮（三兩），桂枝（二兩），甘草（二兩），生薑（四兩）
上六味。以水一斗。煮取三升。內澤瀉。再煮取二升半。溫服八合。日三服。
胃反。本屬寒因。然吐則陰傷。而虛火上動於膈。積飲內熱於胸。故渴欲飲水。不知飲水多。則本病之虛寒與水逆相濟。而吐愈不可止矣。故以茯苓、澤瀉之滲泄者為君。而以培土之白朮佐之。則熱水下滲。而虛火隨之。故渴可除。以桂枝、生薑之辛溫開暢者為主。而以甘浮之甘草配之。
則仍從溫補膈氣以暖胃之例。而胃反可除矣。夫吐而內有水飲。極宜半夏。而獨不用者。以症中病渴。而半夏性燥故也。仲景用藥之細密。每如此。
二十一條，吐後。渴欲得水而貪飲者。文蛤湯主之。兼主微風。脈緊頭痛。
文蛤湯方，文蛤（五兩），麻黃（三兩），石膏（五兩），杏仁（五十粒），甘草，生薑（各三兩），大棗（十二枚）
上七味。以水六升。煮取二升。溫服一升。汗出即愈。
吐後。雖承上條胃反。其實且兼諸吐在內。但曰吐後。則吐已暫止可知。故湯意重責水飲。而不責胃反者此也。此即上條之症。而分別尤在貪飲二字。蓋貪飲是逆熱上提者更甚。而積飲內熱者更多也。夫逆熱積飲。停而不去。以致貪飲。不特水逆而吐將復作。且防變出飲症。
而見喘滿腫脹等候。故以治飲為急也。但上條為胃反未止。又表藥多致水逆。故茯苓澤瀉湯。從五苓以利小便之變。此條為吐後而吐止。其渴而貪飲。為逆熱在胸。逆熱者可借水以泄汗。故文蛤湯。從越婢發表之變也。至統以鹹寒拒水之文蛤。副以清肺利氣之杏仁。則越婢之全湯。
從文蛤杏仁之化。而發去水之汗。此所以收止渴除煩之功效矣。微風不當脈緊。緊脈為寒為水。今其頭痛。既為風而非寒。則其脈緊。不當責寒而責水矣。但既曰微風脈緊頭痛。是其人平日原有水飲。因中微風而致有表症之頭痛。則其治例。似宜桂枝加朮。即帶渴而貪飲之上症。
亦宜加文蛤杏仁於桂枝湯為合。而竟以此湯主之者。蓋以水飲家多屬無汗。而脈緊。終為水性帶寒之診。故非麻黃之疏表散寒不可也。
白話文：
嘔吐噦下利病脈證治第十七
十九條，飯後馬上嘔吐的，用大黃甘草湯治療。
大黃甘草湯：大黃四兩，甘草一兩。 將以上兩味藥，用水三升，煮成一升，分溫服。
這是胃熱上衝引起的嘔吐，是嘔吐症的變證和變治方法，不是胃反。火性向上、急躁，胃中火盛，上衝胃脘是必然的。食物壓實胃部，則火勢受阻而衝出，所以飯後就嘔吐。用苦寒瀉火的藥物大黃為主藥，輔以調和中氣的甘草。不只是為了讓大黃快速下降，從胃脘向下走，更重要的是緩解急衝之症，唯有緩緩下降才能勝之。
二十條，胃反，嘔吐又口渴，想喝水的，用茯苓澤瀉湯治療。
茯苓澤瀉湯：茯苓半斤，澤瀉四兩，白朮三兩，桂枝二兩，甘草二兩，生薑四兩。 將以上六味藥，用水一斗，煮成三升，加入澤瀉，再煮成二升半，溫服八合，一日三次。
胃反，本是寒邪引起的，但嘔吐會傷陰，虛火上擾膈肌，積聚的飲邪內熱於胸，所以口渴想喝水。不知道喝水太多，會使本病的虛寒和水逆互相助長，嘔吐更難停止。因此用滲濕利尿的茯苓、澤瀉為主藥，用健脾益氣的白朮輔助，則熱水向下滲透，虛火隨之而下，所以口渴可以消除。用辛溫開暢的桂枝、生薑為主藥，用甘草調和。
仍然遵循溫補膈氣、溫暖胃部的原則，胃反就能治愈了。嘔吐且內有水飲，很適合用半夏，但這裡不用，是因為此症口渴，而半夏性燥的緣故。張仲景用藥之精細，往往如此。
二十一條，嘔吐之後，口渴想喝水且喝很多，用文蛤湯治療。也主治輕微的風寒，脈緊頭痛。
文蛤湯：文蛤五兩，麻黃三兩，石膏五兩，杏仁五十粒，甘草三兩，生薑三兩，大棗十二枚。 將以上七味藥，用水六升，煮成二升，溫服一升，出汗即愈。
嘔吐之後，雖然承接上條胃反，實際上也兼有其他嘔吐症狀。但是說嘔吐之後，就表示嘔吐暫時停止了。所以湯劑著重於治療水飲，而不是責備胃反。這與上一條症狀相似，但區別主要在於「貪飲」二字。因為貪飲說明逆熱上衝更甚，積聚的飲邪內熱更多。逆熱積飲停留在體內不去，導致貪飲，不僅水逆而嘔吐將會再次發作，而且要預防轉變成飲邪症，
出現喘滿腫脹等症狀。所以治飲為急。但是上一條是胃反未止，又服用表藥太多導致水逆，所以茯苓澤瀉湯從五苓散利小便的方法變化而來。這一條是嘔吐之後嘔吐已止，其口渴又貪飲，是因為逆熱在胸。逆熱可以用水來發汗，所以文蛤湯從越婢湯發表的方法變化而來。總之，用鹹寒收斂的文蛤，輔以清肺利氣的杏仁，則是越婢湯的變化，
通過文蛤和杏仁的化解，發出汗來排出水飲，這就是收斂止渴除煩的功效。輕微風寒不應該脈緊，緊脈是寒邪或水飲。現在頭痛，既是風邪又不是寒邪，則脈緊不應該責備寒邪而應該責備水飲。但是既說輕微風寒脈緊頭痛，是此人平時就有水飲，因感受輕微風寒而引起表證頭痛，則其治療方法，應該像桂枝加朮湯，就是帶有口渴又貪飲的症狀。
也應該在桂枝湯中加入文蛤、杏仁為合方。但是最終用這個湯劑治療，是因為水飲病人大多無汗，而脈緊，終究是水飲性帶寒的診斷，所以不能不用麻黃疏散表邪，散寒。