《高註金匱要略》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (5)
嘔吐噦下利病脈證治第十七 (5)
1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七
上三味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
嘔吐、與上條同是因嘔而吐之義。病在膈上。即首條膈氣病虛寒之謂也。嘔吐之後思水。因嘔能提氣以實虛。吐能提火以去寒。故知其解於胸陽之來復耳。但當迎其機而與之以水。使下運之神。借水而利。則上逆者自平。而嘔遂真解矣。急與之義、有二。蓋嘔吐則液干。不急以水濟之。
致生煩熱懊憹之變者。一也。又虛陽新復。而飲機自動。不急應之。則神機燥澀。而其陽終伏者。二也。然病後飲水。又恐行遲積飲。此滲泄培土之豬苓散。為不可失矣。
十六條，嘔而脈弱。小便複利。身有微熱。見厥者。難治。四逆湯主之。
四逆湯方，附子（一枚生用），乾薑（一兩五錢），甘草（二兩炙）
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。強人可大附子一枚。乾薑三兩。
嘔有虛寒、水飲兩症。脈充於陽明之精悍。弱則胃無悍氣可知。加之小便複利。則非水飲而為虛寒之嘔無疑。雖表有微熱。亦是陽熱之應。然與厥症同見。則微熱為胃中虛寒已甚。而微陽外竄之候也。溫之而胃陽來復則生。不復則死。生死相半。故曰難治。以生附、乾薑大辛大熱之品。
而總托於守中之甘草。正所以溫胃陽而續其殘照也。文見傷寒論厥陰篇。但在傷寒。是言厥陰寒逆之氣。中凌胃陽。故主此溫胃之外。而尤以味辛者勝木邪也。入此。是言辛甘而溫。為陽明本寒之治例而已。其用意不同者。以嘔而脈弱諸症。有責肝責胃之辨故也。
十七條，嘔而發熱者。小柴胡湯主之。
小柴胡湯方
柴胡（半斤），半夏（半升），黃芩（三兩），人參（三兩），甘草（三兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
嘔因胃中虛寒者居多。故輕易無發熱症。除上條虛陽格於寒而作微熱之外。凡嘔而發熱者。是少陽之逆氣。從兩脅之邊旁而上衝。故嘔且上衝者。必兼外浮。故發熱也。小柴之降逆以止嘔。解肌以退熱。為正治矣湯意見傷寒少陽。文見厥陰。意亦微別。詳本注。
十八條，胃反嘔吐者。大半夏湯主之。
大半夏湯方，半夏（三升洗），人參（三兩），白蜜（一升）
上三味。以水一斗二升。和蜜揚之二百四十遍。煮藥取二升半。溫服一升。余分再服。
自此至二十二共五條。凡曰嘔吐。及乾嘔吐逆。又當重吐一邊。以五條俱言胃反及吐故也。此申言四條膈虛胃寒之治例。為胃反之正病正藥。蓋以甘浮之蜜和水而揚亂其下流之性。是令其浮於膈中。而多停時候。然後佐以益氣之人參。君以降氣之半夏。則從膈而漸漸下平矣。然本以發汗而虛其膈氣。因致胃寒之吐。故只消即補以為溫也。
白話文：
嘔吐、呃逆、下痢病之脈證治法（第十七）
一種藥方，將藥材研磨成粉末，每次服用一湯匙，一天服用三次。
嘔吐，與上一條相同，都是因嘔而吐。病在膈上，也就是第一條所說的膈氣虛寒。嘔吐後想喝水，是因為嘔吐能提升氣機，以實補虛；吐能提升陽氣，以去除寒邪。所以知道這是胸陽恢復的徵兆。此時應該順應機體的需求給予水，讓下行之氣借助水而通暢，則上逆之氣自然平息，嘔吐也就真正痊癒了。及時給水有兩個原因：一是嘔吐會導致體液乾燥，不及時補充水分，容易導致煩熱懊惱等症狀；二是虛陽初復，飲水機制自行啟動，不及時補充，則神機乾燥澀滯，陽氣最終又會衰退。然而，病後飲水，又擔心運行緩慢導致積聚，因此滲濕利水的豬苓散不可或缺。
某種情況，嘔吐伴隨脈象虛弱，小便頻數，身體微熱，並出現厥逆症狀，此種情況難以治療，需用四逆湯治療。
四逆湯方：附子（一枚，生用），乾薑（一兩五錢），炙甘草（二兩）。將藥材用三升水煎煮成一升二合，去渣，分溫熱服兩次。體質強壯者，可加大劑量，附子用一枚，乾薑用三兩。
嘔吐伴有虛寒、水飲兩種症狀，脈象充實有力，但虛弱則說明胃氣不足。再加上小便頻數，則無疑是虛寒導致的嘔吐，而非水飲。即使有輕微發熱，也是陽氣外浮的表現。但若同時出現厥逆症狀，則微熱是胃中虛寒嚴重，陽氣外竄的徵兆。溫補胃陽則生，不溫補則死，生死只在一線之間，所以說難以治療。生附子、乾薑辛熱，而以甘草調和，正是為了溫補胃陽，維持其微弱的陽氣。這與《傷寒論》厥陰篇的論述略有不同。《傷寒論》中提到的是厥陰寒逆之氣侵犯胃陽，故此方溫補胃陽之外，更以辛味之品克服寒邪。而此方則以辛甘溫熱之品治療陽明本虛寒，其用意不同，是因為嘔吐脈弱等症狀，有肝胃虛弱的不同情況。
嘔吐伴隨發熱，用小柴胡湯治療。
小柴胡湯方：柴胡（半斤），半夏（半升），黃芩（三兩），人參（三兩），炙甘草（三兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）。將藥材用一斗二升水煎煮成六升，去渣，再煎成三升，溫服一升，一天三次。
嘔吐大多是因胃中虛寒，所以通常不會發熱。除了上述虛陽被寒邪阻遏而出現微熱的情況外，凡嘔吐伴隨發熱，是少陽逆氣從兩脅上升衝擊所致，所以嘔吐並伴有氣上衝者，必定兼有外浮，因此發熱。小柴胡湯能降逆止嘔，解肌退熱，是正治之法。此方與傷寒少陽篇的論述略有不同，詳見註解。
胃反嘔吐，用大半夏湯治療。
大半夏湯方：半夏（三升，洗淨），人參（三兩），白蜜（一升）。將藥材與蜜用一斗二升水攪拌二百四十次，煎煮成二升半，溫服一升，餘下分次服用。
從此條到第二十二條，共五條，都涉及嘔吐、乾嘔、吐逆等，並需重點說明嘔吐。這五條都論述了胃反及嘔吐，並說明了四條關於膈虛胃寒的治療方法，這是胃反的正治之法。用甘甜的蜂蜜與水攪拌，以改變其下行的性質，使其在膈中停留較長時間，然後再輔以益氣的人參，以及以降逆氣的半夏，則從膈中逐漸下降而平息。然而，本症因發汗而導致膈氣虛弱，進而引起胃寒嘔吐，故只需消導和溫補即可。