《高註金匱要略》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (3)
嘔吐噦下利病脈證治第十七 (3)
1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七
上逆為吐之脈。澀者、血不足以生氣之診也。言浮澀而胃反之脈。漸變緊澀。則緊為無陽。而吐不欲止。澀為無陰。而脾不受溫。故難治。合四條、五條及本條觀之。則胃反之症。因於膈虛者一。因於胃中虛寒者二。因於脾傷者三。應病用藥。而仲景之旨、不較然乎。
八條，病人慾吐者。不可下之。
此泛論欲吐之禁。不專指胃反也。故曰病人云云。欲吐者。不可下。其義有二。吐則胃寒者居多。下之。則愈寒而吐益甚者。一也。又吐則氣機已在上湧。下之、則又下奪其氣。恐致分馳而中絕者。又一也。故禁。
九條，噦而腹滿。視其前後。知何部不利。利之則愈。
噦、兼嘔吐在內。腹滿、指實痛光亮而兩言之。非謂按之則軟之滿也。此承上文吐以下為禁。然間亦有可下。並可利小便者。又不容不細辨也。如噦而其腹實痛光亮。則為有形之滿。而非虛滿矣。夫有形之滿。又有水食之別。視其前陰不利。則知蓄水以致滿。而其腹光亮。後陰不利。
則知積食以致滿。而其腹實痛。俱氣閉於下而逆於上。故令噦耳。利之。則下氣通而逆自平。故愈。噦深於嘔吐。言噦而嘔吐者。可例推矣。故曰兼嘔吐在內。
十條，嘔而胸滿者。吳茱萸湯主之。
吳茱萸湯方，吳茱萸（一升），人參（三兩），生薑（六兩），大棗（十二枚）
上四味。以水五升。煮取三升。溫服七合。日三服。
自此至十七倏。雜言諸嘔之治例也。胸為胃脘所經。及脘外膈分之總名。此處悶滿。系虛寒之氣。上痞陽位之應。夫嘔雖有寒熱之不同。若嘔而胸滿。則為寒氣乘虛之嘔無疑。故君苦溫降逆之吳茱萸者。蓋苦溫、所以除寒。降逆、所以止嘔也。然後佐甘溫之人參以補其虛。辛溫之生薑、以暖其膈。
而以甘浮之大棗。上托諸藥而至胸分。則滿消而嘔自愈矣。此與下條。即所謂胃脘寒而欲下趨其腑。胃不受而還以拒脘之嘔也。
十一條，乾嘔。吐涎沫。頭痛者。吳茱萸湯主之。
古人無物曰嘔。是無食物之謂。然而或痰或飲。所不能免。若並無痰飲而作空嘔者。則曰乾嘔。吐涎沫者。非嘔而吐出涎沫之謂。蓋言嘔時無物。而口中嘗欲吐清淡之涎沫。此因膈寒遺肺。肺逆而津液不布。以致上泛之候也。虛寒之氣。既已上塞。又得乾嘔以提之。則其逆氣直浮巔頂。
而頭上之絡脈作脹。故痛也。則除寒降逆。補虛暖膈之吳茱萸湯。所當兼任者矣。夫上條之嘔。本條之乾嘔。同出胃脘之中。上條之胸滿。本條之吐涎沫。又同出脘外之膈。故皆主此湯耳。文見傷寒厥陰。特少頭痛一症。但在傷寒。是言厥陰寒熱之邪。假道少陽而上胸膈。其根深。
入此。則單言膈寒肺逆之嘔。其根淺。而李氏舊注。因厥陰傷寒主此。遂認吳茱萸為厥陰專藥。硬將本條之嘔為厥陰症。則大非也。蓋本湯為上中二焦。溫補降緝之劑。並非厥陰正藥。其治厥陰寒逆之理。以中焦虛寒。不能下御。故肝中木邪。如要荒遠寇直從中原穿過。上犯神京之象。
白話文：
嘔吐、呃逆、下痢的病因、脈象、診斷與治療（十七）
上逆導致嘔吐的脈象，脈澀者，是血液不足以生氣的表現。脈象浮澀而胃反的脈象，漸漸變得緊澀，緊則表示陽氣不足，而嘔吐不止；澀則表示陰液不足，脾臟不受溫煦，所以難以治療。綜合第四、第五條和本條來看，胃反的症狀，是由於膈肌虛弱（一），胃中虛寒（二），脾臟受損（三）引起的。根據病情用藥，這就是張仲景的旨意，不是很明顯嗎？
病人想嘔吐，不可使用下瀉的方法。
這是泛指想嘔吐時禁止下瀉的原則，不是專指胃反。所以說「病人……想嘔吐，不可下瀉」。其原因有二：嘔吐大多是因為胃寒，下瀉會加重寒邪，導致嘔吐更嚴重（一）；又因為嘔吐時氣機已經上逆，下瀉會進一步奪取下焦之氣，恐致氣機分散而斷絕（二），所以禁止下瀉。
呃逆且腹脹，觀察其前後陰，得知哪一部位不通暢，通利則痊癒。
呃逆，包含嘔吐在內；腹脹，指腹部脹滿、疼痛、光亮，這是兩種說法，不是指按壓腹部則軟的脹滿。這承接上文，嘔吐以下瀉為禁忌，但也有例外情況可以下瀉，並可以通利小便，不容不細細辨別。如呃逆且腹部脹滿、疼痛、光亮，則是實證的脹滿，而非虛證的脹滿。實證的脹滿，又有水飲和食積的區別。觀察其前陰（小便）不利，則知道是水液停蓄導致脹滿，且腹部光亮；後陰（大便）不利，則知道是積食導致脹滿，且腹部脹滿疼痛。都是氣機閉阻在下焦而上逆，所以導致呃逆。通利則下氣通暢，上逆自平，所以痊癒。呃逆比嘔吐更嚴重，說呃逆伴隨嘔吐，可以類推。所以說「兼嘔吐在內」。
嘔吐且胸部脹滿，用吳茱萸湯治療。
吳茱萸湯方：吳茱萸（一升），人參（三兩），生薑（六兩），大棗（十二枚）
以上四味藥，用水五升，煮取三升，溫服七合，一日三次。
從此條到第十七條，是雜論各種嘔吐的治療原則。胸部是胃脘經絡經過的地方，也是脘部以外膈肌的分區總稱。這裡胸部悶脹，是虛寒之氣上逆，影響到陽位（胸部）的表現。嘔吐雖然有寒熱之分，但如果嘔吐且胸部脹滿，則肯定是寒氣乘虛而導致嘔吐。所以用苦溫降逆的吳茱萸，苦溫可以除寒，降逆可以止嘔；然後佐以甘溫的人參補益虛損，辛溫的生薑溫暖膈肌，而用甘平的大棗托舉諸藥到達胸部，則脹滿消除，嘔吐自然痊癒。這與下一條一樣，都是胃脘寒邪，想向下通達腸腑，但胃不受納而返回，阻滯於脘部的嘔吐。
乾嘔，吐出唾沫，頭痛，用吳茱萸湯治療。
古代沒有「乾嘔」這個詞，是指沒有食物的嘔吐。然而，或有痰飲，不可避免。如果沒有痰飲而出現空嘔，則稱為乾嘔。吐出唾沫，不是嘔吐出唾沫的意思，是指嘔吐時沒有東西，但口中總是想要吐出清稀的唾沫。這是因為膈肌寒邪侵犯肺臟，肺氣逆亂，津液不能布散，導致上泛的症狀。虛寒之氣已經上逆阻塞，又因乾嘔而往上牽引，則逆氣直達頭頂，頭部絡脈脹滿，所以頭痛。所以除寒降逆、補虛溫暖膈肌的吳茱萸湯，是應該同時應用的。上一條的嘔吐，本條的乾嘔，都源於胃脘；上一條的胸滿，本條的吐涎沫，都源於脘部以外的膈肌，所以都用此湯治療。傷寒論厥陰篇也有類似記載，只是少了一個頭痛的症狀。但在傷寒論中，指的是厥陰寒熱邪氣，借少陽經向上侵犯胸膈，其病根深在。而這裡，單純說是膈肌寒邪和肺氣逆亂導致的嘔吐，其病根較淺。李氏舊注，因為傷寒厥陰篇也主治這個，所以認為吳茱萸是厥陰專藥，硬將本條的嘔吐視為厥陰病症，那就大錯特錯了。其實此湯是溫補上、中二焦，溫補降逆的藥劑，並非厥陰的專用藥。它治療厥陰寒逆的道理，是因為中焦虛寒，不能向下制禦，所以肝臟的木邪，如同荒遠的敵寇，直接從中原穿過，上犯京城一樣。