《高註金匱要略》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (1)
嘔吐噦下利病脈證治第十七 (1)
1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七
一條，夫嘔家有癰膿。不可治嘔。膿儘自愈。
前人以無物為嘔。有物為吐。或云聲緩為吐。聲急為噦。雖似確當。而愚謂就病因而論。三者俱有虛實寒熱之不同。但因虛、因寒者。十之七。而因實、因熱者。十之三。就高下而論。則嘔為最高。吐次之。噦則直由極深極低而迸出者。就臟腑而論。嘔、屬足之陽明少陽。吐、屬手少陽三焦之上部及足太陰。
噦、屬足之少厥二陰者也。嘔出足陽明者奈何。夫胃脘一寒。欲下趨其腑者勢也。胃不受邪。則逆以拒脘。脘即以不下納而上湧。故作寒嘔者一。傷寒太陽之嘔是矣。胃脘犯客熱。熱為火。火性上炎。而其氣閃爍不定。故作熱嘔者二。內熱而實。中暑及暍。並酒客清晨之空嘔是矣。
所謂陽明脘中之嘔。從中路而上逆者。如此。嘔出少陽者奈何。少陽之部在脅。其性善逆。不拘風熱寒邪犯之。則其逆氣上衝喉咽。故作嘔酸、嘔苦者。從木化也。凡柴胡湯症之嘔。是矣。所謂少陽脅下之嘔。從兩旁而上逆者。如此。以其病機在胃之脘。膽之標。而不在胃腑。
故嘔則無物。而且曰最高者此也。若夫吐之為病。實在胃中。故其位居嘔之次。但脘外及膈中之氣。其溫暖化被者。實司消穀之半。（膈氣與脾。合司熟谷之化。故曰消穀之半。）此氣一虛。則胃中冷而不能消穀。谷停則敗。敗則胃不見容而作吐者。一也。下文四條之脈症是矣。
又胃雖受谷。而胃外之脾氣。虛寒而不能扇運。則遲遲作吐者。又一也。下文七條之脈症是矣。所謂吐由手少陽三焦之上部。及足太陰脾臟者。此也。至於噦雖亦由胃家。其實胃氣總虛。苟非肝腎之賊陰乘虛上撞。安得從胃底而上迸。聲出重濁乎。此二十四條之兼厥。二十五條之兼逆。
謂非肝腎上侮陽明之候耶。故曰噦則極深極低。而發於少厥二陰者。此也。然嘔而不吐。吐而不噦者有之。若吐噦則未有不嘔者。以嘔高而為吐噦之門戶。此十四、十五、十八三條。言吐而皆曰嘔吐。二十五條。言噦而曰嘔噦者。可證矣。他如因疑而嘔吐者。出於心。因聞穢而嘔吐者。
出於肺。因餓而嘈雜。以致慘淡之液。上泛而嘔吐者。出於胃。凡種種平人所偶見而非病者。皆不與焉。本條見傷寒厥陰文。注詳其下。但在傷寒。是言厥陰風熱。上見少陽之癰膿。因而致嘔者。入此。則系泛論癰膿之嘔。為微別耳。自此合下文二、三兩條。先提過別症之帶嘔。
而後言嘔家之正病正治也。
二條，先嘔卻渴者。此為欲解。先渴卻嘔者。為水停心下。此屬飲家。
嘔屬胃脘有寒。故先不渴。嘔則寒去。而且能提氣於上。使胃陽來復而作渴。故先嘔後渴者。知其嘔將欲解也。後三句。見飲門三十五條。注詳其下。
白話文：
十七、嘔吐噦下利病脈證治
第一條，如果嘔吐的人身上有癰疽膿腫，就不能治療嘔吐，等膿腫自己好了就好了。
古人認為沒有東西要吐的是嘔，有東西吐出來的是吐；或說聲音緩慢的是吐，聲音急促的是噦。雖然這種說法看似正確，但我認為應該從病因來分析。三者都有虛實寒熱的不同，但因虛、因寒的佔七成，因實、因熱的佔三成。從高低來講，嘔是最上位的，吐次之，噦則是由最深最底處衝出來的。從臟腑來說，嘔屬足陽明、少陽經；吐屬手少陽三焦上部及足太陰經；噦屬足少陰、厥陰經。
足陽明經的嘔吐該如何解釋呢？因為胃脘一受寒，就會想往下走，這是自然趨勢。但胃如果沒有受到邪氣侵犯，就會逆向抵抗，胃脘就不往下接受，反而往上衝，所以產生寒嘔，傷寒太陽經的嘔吐就是如此。胃脘受客邪熱侵犯，熱則如火，火性向上，氣體不定，所以產生熱嘔。內熱且實證，中暑、中熱以及飲酒過量清晨空腹嘔吐都是如此。所謂陽明胃脘的嘔吐，是由中間往上逆衝的。
少陽經的嘔吐該如何解釋呢？少陽經在脅肋部位，其性善於逆衝，不論風、熱、寒邪侵犯，都會逆氣上衝喉嚨，所以會嘔吐酸、苦之物，這是木氣化的表現。凡是柴胡湯證的嘔吐都是如此。所謂少陽脅下的嘔吐，是由兩旁往上逆衝的。因為病機在胃脘和膽的部位，不在胃腑本身，所以嘔吐時沒有東西吐出，而且是最上位的。
至於吐，其病因在胃中，所以次於嘔。但胃脘外和膈肌中的氣體，其溫暖作用能幫助消化穀物（膈氣與脾合力消化穀物，所以說消化穀物的一半），這股氣一虛，胃中就寒冷，不能消化穀物，穀物停滯就會腐敗，腐敗後胃就無法容納，從而引起嘔吐。下文四條脈症就是如此。
此外，即使胃能接受穀物，但胃外的脾氣虛寒，不能運化，就會慢慢地引起嘔吐。下文七條脈症就是如此。所謂吐是由手少陽三焦上部及足太陰脾臟引起的，就是指這個。至於噦，雖然也由胃部引起，但實際上是胃氣整體虛弱。如果不是肝腎的邪陰乘虛而上衝撞，怎能從胃底往上衝出來，發出沉重的聲音呢？這可以參看下文二十四條兼厥證、二十五條兼逆證，說明這是肝腎上犯陽明經的徵兆。所以說噦是由最深最底處，從少陰、厥陰經發出來的。
然而，嘔而無吐，吐而無噦的情況也是有的。但如果吐和噦同時出現，就一定會先嘔吐，因為嘔吐居高位，是吐和噦的門戶。第十四、十五、十八條都記載吐而稱為嘔吐，二十五條記載噦而稱為嘔噦，可以證明這一點。其他如因擔心而嘔吐的，屬於心；因聞到惡臭而嘔吐的，屬於肺；因飢餓而胃中嘈雜，導致濁液上泛而嘔吐的，屬於胃。凡是普通人偶爾出現，而非疾病的情況，都不包括在內。本條見於傷寒厥陰篇，詳見其下註解。但在傷寒論中，這是指厥陰風熱，少陽經出現癰疽膿腫，因而引起嘔吐。這裡則泛論癰疽引起的嘔吐，略有不同而已。從這裡合下文二、三條，先說明帶有嘔吐的其它疾病，然後再講嘔吐的正病和治療方法。
第二條，先嘔吐後口渴的，這是要痊癒了；先口渴後嘔吐的，是水停留在心下，屬於飲證。
嘔吐屬於胃脘有寒，所以先不渴。嘔吐後寒邪去除了，而且能把氣往上提，使胃陽恢復，所以就口渴了。所以先嘔吐後口渴，就知道嘔吐將要痊癒了。後三句見飲門三十五條，詳見其下註解。