《高註金匱要略》~ 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (6)
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (6)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
十六條，下血。先血後便。此近血也。赤小豆當歸散主之。（方見狐惑篇）
先血後便。血在廣腸之末。故曰近血。赤豆蔓生。且色紅臍黑。蔓生具經絡之象。色紅則入血分。臍黑則又走下焦者也。浸令芽出者。取芽性之生陽上銳也。仲景之意。以脈之按欲絕者。為下焦氣脫血陷之診。則中取之而弱。輕取之而浮者。但當於下焦之虛處責之可矣。故用赤豆走下焦血分之性。
令其芽出而上銳。領補血之當歸。直走廣腸。而復提血氣以上行也。要之、上條之血。滲自中焦。故於浮弱按欲絕之脈。三部俱責。以浮、為上焦實邪。按欲絕、為下焦虛寒。以實邪奔迫虛寒。直將中焦血液隨勢逼下。故三焦俱治。此律家不分首從之議也。此條之血。單責在按欲絕一邊。
以血在魄門相近。其症最低。與按之欲絕之裡脈逼對。則知但因下焦之虛脫。而招上中之下陷耳。上焦之血下陷。故輕取之脈以浮見。中焦之氣下陷。故中取之脈以弱見。只用補其下而復提之。不特血反故道而病愈。且血寧則氣聚。而欲絕之脈自起。並中上二焦之氣血得還。
而浮弱之脈亦可漸變矣。此春秋討罪。而獨嚴主令之義也。又上條之血。從足陽明之胃絡。滲入胃中而下。故黃土湯之方意。矚目在胃中者居多。此條之血。從手陽明之大腸絡。滲入腸中而下。故赤豆當歸散。只注意在大腸而已。諸解夢夢。俱道不著。
十七條，心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。
瀉心湯方，大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩）
上三味。以水三升。煮取一升。頓服之。
此承本篇第四條尺脈浮二節。並七條之面無血色、脈沉弦二句。而言治衄之法。吐血二字。特因同源異出者而連及之耳。瀉心非吐血之正例也。與柏葉湯症細辨自見。誤用則立死矣。心氣不足。兼下焦有餘之實邪而言。詳首二條驚悸下。以下焦之有餘。而凌犯上焦之不足。病神志則為驚悸。
病氣血則為吐衄。神志杳冥。天之道也。故主清虛之氣藥。補上以泄下。桂枝救逆湯、半夏麻黃丸之辛甘而溫者。是也。血氣形質。地之化也。故主重濁之味藥。平地以成天。本方大黃、連、芩之苦寒。是也。門人問曰。柏葉湯症。則主溫劑。瀉心湯症。則又主寒劑。幾不知仲景之所謂心氣者何在。
畢竟是寒是熱。且柏葉瀉心兩症之所以異。並瀉心一症之何以或吐或衄也。余曰。悉哉問也。夫心氣者。托於心之血。而又為神之奧宅。外與心肺夾空之宗氣相因。譬之於水。心氣如井泉。心下之氣如江河。雖不相通。然而井泉嘗視江河以為消長者也。其性溫溫。其道存存。
如太和生氣之在春。故遇寒、則畏結而不伸。遇熱、則惡焦而欲奔。嘗立於不寒不熱之間。而獨尊者也。若夫沉取脈絕。虛寒在下。上衝於肺。肺惡寒濕。形縮喘咳。氣血上並。湧出內絡。是為寒因。寒者熱之。理所宜也。至於寸口動弱。沉弦在尺。動弱、上虛。沉弦、下實。
白話文：
十六條，下血，先血後便。這是靠近肛門出血。赤小豆當歸散主治。（方劑見狐惑篇）
先出血後排便，血液在直腸末端，所以說是近血。赤小豆蔓生，而且顏色紅，臍黑，蔓生就像經絡的樣子，紅色則入血分，臍黑則又走下焦。浸泡讓它發芽，取的是芽的向上生長的陽氣。張仲景的意思是，脈象按下去就要斷了，是下焦氣虛血陷的診斷，所以中等力度按下去就弱，輕輕按下去就浮，只要在下焦虛的地方責之即可。因此使用赤小豆走下焦血分的特性，讓它發芽向上生長，配合補血的當歸，直達直腸，再提血氣向上走。總而言之，上一條的出血，滲出中焦，所以浮弱、按之欲絕的脈象，三部都要責之，以浮為上焦實邪，按之欲絕為下焦虛寒，以實邪逼迫虛寒，直接把中焦血液往下逼，所以三焦都要治療，這是不分主次的了。這一條的出血，只責備在按之欲絕這一方面，因為出血在魄門附近，症狀最下，與按之欲絕的裡脈相對應，就知道只是因為下焦虛脫，而導致上中下三焦都下陷。上焦的血下陷，所以輕按脈象就浮現；中焦的氣下陷，所以中等力度按脈象就弱。只要補益下焦，再往上提，不僅出血能恢復原狀而病癒，而且血寧則氣聚，按之欲絕的脈象自然會恢復，中上二焦的氣血也能回來，浮弱的脈象也能漸漸改變。這是春秋時期討伐罪犯，而獨獨嚴格執行命令的意思。又上一條的出血，從足陽明胃經絡滲入胃中而下，所以黃土湯的方意，多著眼於胃；這一條的出血，從手陽明大腸經絡滲入腸中而下，所以赤小豆當歸散只注意在大腸。其他的解釋都講得不著邊際。
十七條，心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主治。
瀉心湯方：大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩）
上三味，加水三升，煮成一升，一次服下。
這是承接本篇第四條尺脈浮二節，以及第七條的面無血色、脈沉弦二句，來說治衄血的方法。「吐血」二字，是因為同出一源而附帶提及的。瀉心湯不是吐血的正規方劑，與柏葉湯的症狀細緻區分，自行參看。誤用會立即死亡。心氣不足，加上下焦有餘邪而言，詳見首二條驚悸之下，以下焦的有餘，而侵犯上焦的不足，病在神志則為驚悸，病在氣血則為吐衄。神志昏迷，是天道；所以主要用清虛的藥物，補益上焦而瀉下焦。桂枝救逆湯、半夏麻黃丸的辛甘溫藥，就是這樣。血氣形質，是地之化；所以主要用重濁的藥物，平地而立天。本方大黃、黃連、黃芩的苦寒，就是這樣。門人問道：柏葉湯的症狀，用溫劑；瀉心湯的症狀，又用寒劑，幾乎不知道張仲景所謂的心氣是什麼。
到底寒熱如何區分？柏葉湯、瀉心湯兩種症狀之所以不同，以及瀉心湯為什麼有時吐血有時衄血？我說：這是很好的問題。心氣，依託於心的血液，又是神明的住所，外面與心肺夾空之宗氣相連。譬如水，心氣像井泉，心下的氣像江河，雖然不相通，但是井泉常依據江河的消長來變化。它的性質溫和，它的運行綿綿不絕，像春天太和之氣的生發。所以遇到寒冷，就會畏懼收縮而不能舒展；遇到溫熱，就會厭惡焦灼而想要奔散。它常處於不寒不熱之間而獨尊。至於沉取脈絕，虛寒在下，上衝於肺，肺惡寒濕，身體縮小喘咳，氣血上衝，湧出內絡，這是寒邪引起的。寒者熱之，是理所當然的。至於寸口脈動弱，尺脈沉弦，動弱是上焦虛，沉弦是下焦實。