《高註金匱要略》~ 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (5)
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (5)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
十三條，病者如熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。
煩滿、口乾而渴。本非熱因。以血瘀而生陰不滋之應。故曰如熱狀。且曰脈無熱也。陰伏者。一切生氣。俱畏鬼氣。如燈火惡煙。樹根惡炭之類。血瘀而營陰惡之。不復上滋。而有伏藏之象。故曰陰伏。此條。雖比上條多煩渴二症。言不必如前症之全。即此已為陰伏。便當用攻下之法。
以通其瘀矣。不出方者。豈以傷寒論中。已有桃核承氣。並抵當湯丸。以治結血之例耶。前條之血瘀在胃絡。胃絡瘀。故上不行津。而唇痿、舌青、口燥、漱水等干症。見於上。下不行水。而中濕拒水。故不欲咽水之症見於中。此條之血瘀在大腸絡。故並中焦之胃。亦在津液短少之內。
其煩而乾燥且渴者。此也。當下之三字。是總承二條。非單言此症也。
十四條，吐血不止者。柏葉湯主之。
柏葉湯方，柏葉（三兩），乾薑（三兩炮），艾葉（三把）
上三味。以水五升。取馬通汁一升。合煮取一升。分溫再服。
此承七條脈浮弱。按之絕。煩咳者必吐血句。夫吐血。因下焦虛寒之氣。上衝而致咳。咳多上頓。而氣亦升浮。因之血隨氣逆而上湧。故用柏葉湯溫下焦之寒氣。而逆自平。血自止矣。其意以乾薑辛熱。辛能平逆。熱能散寒。加之炮黑。則守而不走。更能入血分。而溫其按之欲絕之脈。
且肺腎為子母。溫腎即所以溫肺。而尤能止其煩咳也。艾葉性溫。氣味俱重。味重入血。味重而氣亦重。則入血而尤能行血中之氣。與姜為佐。既濟其溫暖之功。復援其入血之用也。又恐溫藥與寒氣不相入。故用苦寒而不畏霜雪之柏葉以為反佐。則深入下焦虛寒之地。而使姜艾得行其回陽之力。
亦猶白通之用人尿膽汁之義也。加馬通汁者、馬為午獸。得丙火之正。故其為畜。嘗病熱而不病寒。以其臟腑多陽氣故也。且吐血不止。其血由胃與大腸之絡脈。滲入腸胃而上出者。故用其下走腸胃之汁。以平上逆耳。仲景但欲生千古之吐血者。而不自惜其嘔出心肝矣。痛哉。
十五條，下血。先便後血。此遠血也。黃土湯主之。
黃土湯方，白朮，附子，乾地黃，阿膠，黃芩，甘草（各三兩），灶中黃土（半斤）
上七味。以水八升。煮取三升。分溫三服。
此承七條脈浮弱。按之絕者下血句。夫浮為上焦有餘之邪火。憑凌胃中之血液。故中取以弱應。灌注大腸之虛脫而下。故按之以絕應。先便後血。便在大腸而血在胃。是血從胃而下注大腸者。胃比大腸較遠。故曰遠血。主黃土湯者。以浮為上焦之實熱。故用黃芩。撤胸膈之火。
以緩其吹噓之勢。弱為中取而見。則知脾胃之陰陽兩空。故以灶中黃土為君。白朮、甘草為臣。而益其中焦之氣。以地黃、阿膠為佐。而並益其中焦之血。然後殿之以附子者。蓋又以辛熱而托其按欲絕之脈。並以提其下脫之血也。
白話文：
第十六 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治
十三條：病人症狀像發熱一樣，煩悶，口乾舌燥且渴，但脈象卻沒有熱象。這是陰邪內伏，是瘀血阻塞的表現，應該用攻下法治療。
煩悶、口乾舌燥且渴，本非熱症所致，而是由於血瘀導致陰液不能滋潤所造成的現象。所以說症狀像發熱，脈象卻無熱。陰邪內伏，指的是一切生機都害怕邪氣，就像燈火怕煙，樹根怕炭一樣。血瘀阻滯，導致營氣陰液受損，不能上升滋養，因此呈現隱伏的狀態，所以叫做陰伏。這一條雖然比上一條多了煩悶、口渴兩種症狀，但不必完全符合之前的症狀，只要出現陰伏的表現，就應該用攻下法治療，以疏通瘀血。文中沒有列出具體方劑，或許是因為《傷寒論》中已有桃核承氣湯、抵當湯等治療血瘀的方劑吧。上一條所說的血瘀在胃絡，胃絡瘀阻，所以津液不能上輸，因此出現嘴唇乾枯、舌苔青紫、口乾舌燥、漱口後感覺乾燥等症狀。津液不能下行，導致中焦濕邪阻滯，因此出現不願喝水等症狀。這一條所說的血瘀在大腸絡，並且影響到中焦的胃，都屬於津液不足的範圍，所以才會煩悶、乾燥且口渴。這「當下之」三字，是概括前兩條，並非單指此症。
十四條：吐血不止者，可用柏葉湯治療。
柏葉湯方：柏葉三兩，乾薑三兩（炮製），艾葉三把。
以上三味藥，用水五升，加入馬通汁一升，一起煎煮至一升，分溫服。
此條承接第七條「脈浮弱，按之絕，煩咳者必吐血」的論述。吐血是因為下焦虛寒之氣上衝而導致咳嗽，咳嗽劇烈，氣機上逆，所以血液隨著氣逆而上湧。因此，柏葉湯用於溫暖下焦的寒氣，使逆氣自平，血自止。其用意是：乾薑辛熱，辛能平逆，熱能散寒，而且炮製成黑色，則藥力溫和持久，更能入血分，溫暖按之欲絕的脈象。
肺與腎臟相輔相成，溫腎就能溫肺，更能止煩咳。艾葉性溫，氣味都比較重，味重入血，氣味重則入血後更能運行血中的氣機，與乾薑相佐，既能發揮溫暖的功效，又能增強入血的作用。又擔心溫藥與寒氣不相容，所以用性味苦寒、不怕霜雪的柏葉作為相反的佐藥，這樣就能深入下焦虛寒之處，使乾薑艾葉發揮回陽的作用。
這也如同白通湯使用人尿、膽汁的道理一樣。加入馬通汁的原因是：馬屬午時之獸，得丙火之正氣，所以馬常常得熱病而不易得寒病，這是因為其臟腑陽氣充足的緣故。而且吐血不止，血液由胃和大腸的絡脈滲入腸胃而上湧，所以用下行腸胃的馬通汁來平息上逆之氣。仲景只希望治療千古以來的吐血病人，而不吝惜自己嘔心瀝血的心力，令人敬佩。
十五條：下血，先大便後出血，這是遠血，黃土湯主之。
黃土湯方：白朮、附子、乾地黃、阿膠、黃芩、甘草各三兩，灶中黃土半斤。
以上七味藥，用水八升，煎煮至三升，分溫三服。
此條承接第七條「脈浮弱，按之絕者下血」的論述。脈浮弱，是因為上焦有餘邪火，凌犯胃中的血液，所以脈象虛弱。血液灌注到大腸而下，所以按之脈絕。先大便後出血，大便屬大腸，出血屬胃，這是血液從胃下注大腸。胃比大腸遠，所以稱作遠血。使用黃土湯的原因是：脈浮屬上焦實熱，所以用黃芩清泄胸膈之火，緩解其上逆之勢。脈象虛弱，說明脾胃陰陽兩虛，所以以灶中黃土為主藥，白朮、甘草為臣藥，益氣於中焦；地黃、阿膠為佐藥，滋陰補血於中焦；再用附子，是因其辛熱溫補，以溫補按之欲絕的脈象，並提升下陷的血液。