《高註金匱要略》~ 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (4)
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (4)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
九條，夫酒客咳者。必致吐血。此因極飲過度所致也。
酒性浮熱。熱則動血。浮則上氣。氣浮血熱。故咳則必致吐血也。夫飲食之邪。本經列為不內不外因。以極飲過度。而致咳而吐血。延至脈數有熱。不得睡臥。同歸死候。豈不大可惜哉。長沙揭此。其戒之耶。抑謂於方咳而未吐血時。或辛涼以解熱。降滲以平浮。猶得挽回生路耶。
十條，寸口脈弦而大。弦則為減。大則為芤。減則為寒。芤則為虛。寒虛相搏。此名曰革。婦人則半產漏下。男子則亡血失精。
寸口、應上焦。脈弦句。謂舉之見弦。按之見大也。或曰。右寸見弦。左寸見大。此說亦合。減者、瘦削之狀。脈體如圓莖。氣血之充也。今浮之而形細如絲絃。若沉之而仍弦。是浮沉俱細。雖細而不失其為圓莖之體矣。乃按之見大。則浮處之見弦。是兩肩減去其圓形。而成蕎麥之象。
故曰弦則為減。非弦脈盡減。以浮弦而沉大。故知其上焦之氣。不能充滿脈體。而為減削之貌也。芤、為中空之草。凡物之中實者。則外氣內固。而形自堅小。今浮弦而沉處獨大。則大非本相。而為中虛散漫之象。故曰大則為芤也。減為上焦之陽氣虧空。故曰寒。芤屬下焦之精血耗損。
故曰虛。上焦之陽氣虧空。則陰氣上乘。下焦之精血耗損。則陽精下降。陰陽之賊氣。與妄情相得。則夢接鬼交。肺腎之餘靈。與殘境相乖。則幻生驚怖。此寒虛相搏之道也。革者。鼓革之義。弦堅大空。有鼓革之象。故合狀之如此。半產、凡不滿十月者皆是。漏下、謂血崩及赤白帶下之類。
亡血、指尿血、便血之下出者而言。失精、凡有夢無夢及滑脫者、皆在其中。夫在上之陽氣削弱。不能挈提。在下之陰津虛滑。不能握固。故見種種下脫之症也。
此是虛勞脈症。故入虛勞門者為正例。因有亡血一症而復入此者。鄭重之意也。
十一條，亡血不可發其表。汗出則寒慄而振。
亡血。凡吐衄便血者皆是。夫分而言之。雖有陰陽氣血之殊。其實則陽載陰中。氣根血分者也。亡血者氣亦虛。復發其表。則氣愈虛矣。且汗為血中之陽液。汗出則重傷其衛氣。一也。又氣血兩虛之人。其陰陽之氣。非極力交併於上。幾有不辨之勢。汗出則虛陽之極浮者。必反而為極伏。二也。寒慄而振。其能免乎。
亡血者發汗。煩躁者居多。然猶可借陽氣以生陰液。若傷氣而至寒慄。則為逆滋大矣。可不懼哉。
十二條，病人胸滿。唇痿。舌青。口燥。但欲漱水。不欲咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言。我滿。為有瘀血此及下文二條。症極錯雜。理極微奧。原難理會。注傢俱泛指心、肺、肝、脾。而終不辨血瘀何地。症屬何因。殊為夢夢。蓋不特心為神明之府。肺為宗氣之城。高貴清虛。略不可犯。瘀心、則惛亂猝死。瘀肺。則喘滿立絕。即或瘀脾瘀肝。亦必腫脹暈眩。苟延旦夕。豈止胸滿、唇痿等症已也。不知本文明明從上焦歷敘諸症。故作疑案。然後點出脈之微大來遲。而結穴於腹。夫大即洪脈。洪為陽明土腑之診。又大為虛脈。虛為胃家傷血之形。且腹本不滿。而其人自以為滿。則血之瘀於陽明胃絡。絡脈因阻而脹。故如腹滿耳。此古地仙隨龍而順覓穴之法。學者。便可得穴而逆步龍矣。胃之大絡貫於胸。胃絡脹而滿。故貫其滿於胸矣。唇痿者。謂重滯而不輕便。幾有不能收攝之狀。唇為胃之華。胃絡滯。故唇亦以痿頓外應也。李注。謂枯燥無血色。非痿字之義。舌青。非中寒中惡。猝厥而至危亡頃刻之青。特舌心不紅而青白。非重症也。蓋舌之本色。邊白而中青。外陽內陰者。離之象也。胃以後天精捍之氣充之。則紅潤而有色。以胃之別絡、系舌本而通釃泉之竅。故也。今絡瘀而血液不上滋。故舌青而且口燥者。亦此理也。津液干於上。故欲漱水。胃絡血瘀。不但不供津液於上。亦且不行水飲於下。中濕拒水。故不欲咽也。以上錯敘諸症。如此。當看下文。層層逼入微妙。真所謂獨見若神也。一層、以外症無寒熱。知非少陽。二層、以脈大。知在胃腑。三層、以脈大無力而微遲。知非陽明結熱。而但屬瘀血。四層、以腹本不滿。而自覺為滿。知結者不在胃中。而瘀在胃絡。故直斷之曰。為有瘀血也。蓋謂胸滿唇痿等六症。大似少陽風火之邪上逆。然少陽逆熱。必見寒熱。而此則無寒熱之表症。脈又非少陽之弦。而但微大而遲。大脈搏厚寬裕。其象為土而屬胃。胃中熱實之氣上衝。或見種種等候。然必脈至有力而不微。數而不遲。是為合診。今見微遲。則大非實熱可知。夫大為胃脈。又大則為芤。合斷之。明系胃中傷血之應。且微為氣體不充。遲為發機沉滯。俱壅塞之診。故知胃有瘀血。但血瘀胃中。法當䐜脹而腹滿。今腹不滿。而病人自以為滿。則知滿在胃絡。而為血瘀之所致也。
白話文：
九條：愛喝酒的人咳嗽，很可能會吐血。這是因為飲酒過度造成的。
酒的特性是浮熱，熱則會導致血液運行加快，浮則會上衝。氣血上浮，所以咳嗽就必定會吐血。飲食導致的病邪，原本經書裡列為既非內因也非外因，但因為飲酒過度而導致咳嗽吐血，進展到脈象數而見熱，無法安睡，這些都屬於將死的徵兆，不是很可惜嗎？長沙的醫家揭示了這個道理，應該要以此為戒啊！或者說，在咳嗽還沒吐血的時候，用辛涼的藥物來解熱，用能利尿滲濕的藥物來平抑浮氣，或許還能挽回性命呢？
十條：寸口脈弦而大，弦代表氣血不足，大代表脈虛。氣血不足代表寒冷，脈虛代表虛弱。寒邪和虛弱互相搏結，這就是所謂的「革」。婦女則會出現妊娠中期出血或帶下，男子則會出現血尿、遺精。
寸口脈診斷上焦，脈弦是指，抬舉脈搏時感覺弦急，按壓時感覺脈大。也有人說，右寸脈弦，左寸脈大，這種說法也符合。氣血不足，是指脈象瘦削，脈體像圓莖，本應氣血充盈，但現在浮起時細如絲弦，即使按下去仍然弦急，也就是浮沉都細小，雖然細小但仍不失其圓莖的形狀，然而按壓時卻感覺脈大，這是因為浮起的部分弦急，如同兩肩削去圓形，呈現蕎麥的樣子。
所以說，弦代表氣血不足，並不是說弦脈就一定氣血不足，而是浮起時弦急，按壓時卻脈大，因此知道上焦之氣不能充滿脈體，而呈現氣血不足的樣子。脈虛，像中空的草，凡是內實的物質，外氣內固，形狀自然堅實而小。現在浮起時弦急，按壓時卻獨大，則大並非本來的樣子，而是內虛散漫的樣子，所以說大代表脈虛。氣血不足屬上焦陽氣虧損，所以說是寒冷；脈虛屬下焦精血損耗，所以說是虛弱。上焦陽氣虧損，則陰氣上升；下焦精血損耗，則陽氣下降。陰陽的邪氣與妄念相合，就會做夢夢到與鬼交媾；肺腎的精氣與殘留的景象相違背，就會產生驚恐。這就是寒邪與虛弱互相搏結的道理。「革」是像鼓革一樣的意思，弦急、堅實、脈大而空虛，有鼓革的樣子，所以綜合起來就是這個樣子。妊娠中期是指不足十月者皆是。帶下，是指血崩以及赤白帶下等。
血尿、便血都是指血液從尿道、肛門排出。遺精，包括有夢遺和滑精。上焦的陽氣衰弱，不能提升；下焦的陰津虛弱滑脫，不能固攝，所以出現各種下墜的症狀。
這是虛勞的脈症，所以列入虛勞篇是正確的。因為有血尿這個症狀而再次列入此處，是為了強調其重要性。
十一條：血尿不能發汗，出汗則會寒慄發抖。
血尿，包括吐血、鼻出血、便血等。單獨而言，雖然有陰陽氣血的區別，但實際上是陽氣載負陰氣，氣是血的根本。血尿的人氣也虛，再發汗，則氣更虛了。而且汗液是血中之陽液，出汗會嚴重損傷衛氣，其一。又氣血兩虛的人，陰陽之氣不能極力相合於上，幾乎難以分辨，出汗則虛弱的陽氣浮於表面者，必定反而會內陷，其二。寒慄發抖，還能避免嗎？
血尿的人發汗，大多煩躁，然而仍然可以藉助陽氣來生陰液。如果傷氣而至寒慄，則為逆向滋養過甚，不可不懼啊！
十二條：病人胸悶，嘴唇乾枯，舌頭青紫，口乾，只想漱口不想吞咽，沒有寒熱，脈象微弱有力，來脈遲緩，腹部不脹，病人自己說：「我感到很脹」，這是因為有瘀血（此條及下文兩條）。症狀極其錯綜複雜，道理極其微妙玄奧，很難理解。注解都泛指心、肺、肝、脾，而終究分辨不出瘀血在何處，症狀屬於何因，實在是胡思亂想。不僅心臟是神明之府，肺是宗氣之城，高貴而清虛，稍微不可侵犯。瘀血在心，則會神志不清而猝死；瘀血在肺，則會喘悶而立刻死亡。即使瘀血在脾或肝，也必定會腫脹暈眩，苟延殘喘。豈止是胸悶、嘴唇乾枯這些症狀而已！不知道本文明明從上焦逐一敘述諸症，所以製造疑案，然後指出脈象微弱有力而來脈遲緩，而最終歸結於腹部。脈大即洪脈，洪脈是陽明腑證的診斷；脈大又是虛脈，虛脈是胃家傷血的表現。而且腹部本來不脹，而病人自己覺得脹，則血瘀於陽明胃絡，絡脈因為阻滯而脹，所以像腹部脹滿一樣。胃的大絡貫通於胸，胃絡脹而滿，所以貫通其脹滿於胸部。嘴唇乾枯，是指重滯而不輕便，幾乎不能收攝的樣子。嘴唇是胃的華彩，胃絡滯塞，所以嘴唇也乾枯而反應出來。李氏注釋，認為是乾枯沒有血色，不是「痿」字的意思。舌頭青紫，不是中寒、中惡、猝厥而導致危亡片刻的青紫，只是舌頭中間不紅而青白，不是重症。因為舌頭的本色，邊緣白色而中間青色，外陽內陰，是離卦的象徵。胃用後天之精氣來充養它，則紅潤而有光澤。因為胃的別絡連接舌根而通達釃泉穴，所以如此。現在絡脈瘀血，血液不能上來滋養，所以舌頭青紫而且口乾，也是這個道理。津液乾燥在上，所以只想漱口。胃絡血瘀，不但不供給津液於上，而且也不讓水飲下行，胃中濕邪阻礙水液，所以不想吞咽。以上錯綜敘述諸症，如此，應該看下文，層層逼近微妙之處，真是所謂獨具慧眼如神明一樣！第一層，根據外症沒有寒熱，知道不是少陽證；第二層，根據脈大，知道在胃腑；第三層，根據脈大無力而來脈遲緩，知道不是陽明結熱，而只是瘀血；第四層，根據腹部本來不脹，而自己覺得脹，知道結滯不在胃中，而瘀血在胃絡，所以直接斷定說，是因為有瘀血。因為胸悶、嘴唇乾枯等六個症狀，很像少陽風火之邪上逆，但是少陽逆熱，必定出現寒熱，而這個卻沒有寒熱的外症，脈象也不是少陽的弦脈，只是微弱有力而遲緩。大脈搏動厚而寬，其象屬土而屬胃。胃中熱實之氣上衝，或者出現各種症狀，但必定脈至有力而不微弱，數而並非遲緩，這是合診。現在見到微弱而遲緩，則大不是實熱可以知道的。脈大是胃脈，又大則為虛，綜合判斷，明確是胃中傷血的反應。而且微弱是氣體不充盈，遲緩是發病機制沉滯，都是阻塞的診斷，所以知道胃中有瘀血。但是血瘀在胃中，應該脹滿而腹部脹滿，現在腹部不脹，而病人自己覺得脹，則知道脹滿在胃絡，而因為血瘀所致。