《高註金匱要略》~ 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (3)
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (3)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
幾疑單是治陽明之衄。而遺太陽一邊之治例矣。不知四條曰。尺脈浮。衄未止。七條曰。脈沉弦者衄。夫尺為在裡。浮為上出。與沉為在裡。弦為上出同斷。是太陽之衄。為實邪從里。外穿經隧。從下上升巔頂之症。自當責之在裡在下。則外穿者內伏。上升者下熄矣。夫責在裡在下之實邪。
離大黃苓連。將誰屬乎。故雖衄症有太陽、陽明之分。而其主瀉心則一也。
六條，衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈緊急。直視。不能眴。不得眠。
衄家發汗。則額陷。注詳傷寒論。脈、非單指手太陰也。由本文之言額、言視、言眴、言眠觀之。當指上部之天地人及人迎等處。以衄家傷巔頂之血尤多。故偏言頭上耳。緊急。亡陰躁疾之象。直視者。目系乾澀。失流動之神也。不能眴、不能合。不得眠、不得寢也。皆陰虛於上。
而陽往從之之義。上文言春夏之衄屬太陽。恐人以發汗為太陽之治例。而誤投之於衄家。則逆矣。故戒。
七條，病人面無血色。無寒熱。脈沉弦者。衄。浮弱、手按之絕者。下血。煩咳者。必吐血。此條前三句。是就色、脈、症。而正言衄血之診法。下文脈浮弱兩段。古人借水疊橋。又即衄診而趁便及之。為下文吐、下、條內之省筆也。臟腑之精華。浮於面而色紅且潤者。血之所榮也。六經外邪之症。惟少陽、厥陰。屬木。而為陰陽之樞。屬木、故面色以青應。為陰陽之樞。故表症。闔則為寒。而闢則為熱也。又本脈弦急。故病此者之脈狀必弦。若病人面無血色。而血不榮。又無寒熱之表症。是非少陽、厥陰之表邪為病。而其面以青色見也。可知。今脈又沉弦如厥陰。則必為衄病無疑矣。夫沉弦為肝家邪實之脈。且弦以沉見。是浮處未嘗弦也。以有餘彈射不足。則衄之上出如矢者。烏能禁哉。衄血之診法如此。若面無血色。而其人之脈。舉之但浮。取之則弱。重按之至沉處。則弱甚而絕。是浮。為上焦有餘之邪火。憑凌胃中之血液。故中取之則弱。灌注大腸之虛脫而下。故按之絕也。則面無血色。又系陽明脫血以致脫氣者之診也。若面無血色。而脈又浮弱。按之即絕者。多煩咳一症。則其按之即絕。為下焦虛寒之應。其脈浮弱者。為虛寒之邪。上衝而致咳。咳多上頓。而氣亦升浮之應。血隨氣逆。合之面無血色。則其血之傷於上出。而見於吐者可必矣。此條當熟讀細玩。始見後文湯意之妙。否則。柏葉、黃土、赤豆、當歸及瀉心等湯。無從覓針線矣。
八條，夫吐血、咳逆、上氣。其脈數而有熱。不得臥者死。吐血、咳逆、上氣。勿作一症。當分三症看。因此條原是言吐血之死脈死症。其咳逆上氣兩症之死診。與吐血相同。故連及之。若以吐血、咳逆、上氣為一人之病。則何必以不得臥為短期耶。夫吐血有陽明胃實。上衝胃系一症。主麻仁丸。或調胃承氣湯可愈。有少陽風熱上逆一症。主小柴胡湯可愈。有厥陰風火。上衝心胸一症。主當歸四逆湯可愈。然陽明胃實之脈澀而浮。僅於日晡見潮熱。少陽風熱之脈弦而微大。但見往來之熱。厥陰風火之脈弦細而浮。小見微熱。或無熱而惡寒也。若吐血而脈數。且有或表或里之熱。則數為無陰。而陽氣有急疾之診。熱為離陰。而孤陽有浮脫之象。已成危候。所賴靜則生陰。猶得假一臥以留連其陽氣。若更不得臥。則氣不歸腎。而神莫棲。血不統肝。而魂欲散。其不死也得乎。咳逆者。忌邪實。上氣者。忌息高。脈數有熱。邪實息高之診。其不得臥與吐血者。同一下脫上絕而死也。
白話文：
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
有人只注重治療陽明經的鼻出血，而忽略了太陽經的治療方法。其實經文中已說明：尺脈浮而鼻出血未止；脈沉弦而鼻出血。尺脈屬裡，浮則上出；沉脈屬裡，弦脈也上出，這都是太陽經鼻出血的表現，是實邪由裡向外穿經，由下而上衝至巔頂的症狀。治療應該著重於裡，使外出的邪氣內伏，上升的邪氣下降。治療這種裡實邪氣的藥物，大黃、黃芩、連翹等，究竟該選用哪種呢？所以，雖然鼻出血有太陽、陽明經之分，但主要治療方法都是瀉心火。
文中提到：鼻出血的病人不可發汗，發汗後額頭會凹陷，脈搏急促，眼睛直視，不能眨眼，睡不著覺。
鼻出血的病人發汗，會導致額頭凹陷，詳見《傷寒論》。文中提及的脈搏，不單指手太陰經，從文中提到的額頭、視線、眨眼、睡眠等症狀來看，應該是指頭面部的人迎等脈象。因為鼻出血的病人損傷巔頂的血較多，所以特別提到頭部。脈搏急促，是陰液虧損、躁動的表現；眼睛直視，是眼睛乾澀，失去靈動神采的表現；不能眨眼，不能閉眼，睡不著覺，都是上焦陰虛的表現。
前文提到春夏的鼻出血屬於太陽經，恐怕有人會用發汗的方法治療太陽經，而錯誤地應用於鼻出血的病人，這是錯誤的，所以要告誡大家。
病人面色蒼白，沒有寒熱，脈沉弦，是鼻出血；脈浮弱，按之脈絕，是下血；煩躁咳嗽，必吐血。這三句是從面色、脈象、症狀來診斷鼻出血的方法。下面關於脈浮弱的兩段，是古人借用比喻的方法，順便提及，簡略寫了下血、吐血的診斷方法。臟腑精華外溢於面部，面色紅潤有光澤，是血液充盈的表現。六經外邪的症狀，只有少陽、厥陰經屬木，是陰陽樞紐，屬木所以面色青；是陰陽樞紐，所以表症有寒有熱。又因脈弦急，所以此病的脈象必定弦急。如果病人面色蒼白，血液不充盈，又沒有寒熱的表症，就不是少陽、厥陰經的外邪所致，其面色也不會青。可知，如果脈沉弦如厥陰經，那一定是鼻出血無疑了。沉弦是肝家邪實的脈象，弦脈而沉，說明浮處並不弦，是餘氣彈射不足，所以鼻出血會像箭一樣噴射出來，怎麼能阻止呢？鼻出血的診斷方法就是這樣。如果面色蒼白，脈搏浮，按之則弱，重按則更弱甚至絕脈，這是上焦有餘邪火，衝擊胃中血液，所以輕按則弱，衝擊大腸而下血，所以重按則絕。面色蒼白，也是陽明經脫血導致脫氣的診斷。如果面色蒼白，脈浮弱，按之即絕，且有煩躁咳嗽的症狀，那麼按之即絕是下焦虛寒的表現，脈浮弱是虛寒邪氣上衝導致咳嗽，咳嗽劇烈，氣也上衝，血液隨著氣逆上衝，合之面色蒼白，那麼血液損傷上衝而見於吐血，是可以確定的。這一條應該仔細研讀，才能理解後文藥方的妙處，否則，柏葉、黃土、赤豆、當歸及瀉心等湯藥，就無法理解其配伍的道理。
吐血、咳嗽逆氣、上氣，脈數而有熱，不能臥者死。吐血、咳嗽逆氣、上氣，不能作為一個症狀，應該分開來看。因為這一條是講吐血的死脈死症，咳嗽逆氣兩症的死症診斷與吐血相同，所以一起提及。如果把吐血、咳嗽逆氣、上氣當作一個人的病症，那麼何必以不能臥床作為短期死亡的徵兆呢？吐血有陽明胃實，上衝胃絡的症狀，主要用麻仁丸，或調胃承氣湯可以治癒；有少陽風熱上逆的症狀，主要用小柴胡湯可以治癒；有厥陰風火上衝心胸的症狀，主要用當歸四逆湯可以治癒。陽明胃實的脈澀而浮，僅在日晡見潮熱；少陽風熱的脈弦而略大，只見往來寒熱；厥陰風火的脈弦細而浮，略見微熱，或無熱而惡寒。如果吐血而脈數，且有表裡之熱，那麼脈數是陰液不足，陽氣急迫的表現；有熱是陰液離散，孤陽浮脫的表現，已經是危急的徵兆。所依賴的是靜養以生陰，還能依靠臥床來緩解陽氣。如果不能臥床，那麼氣不歸腎，神無所依，血不統肝，魂魄將散，不死也難。咳嗽逆氣忌邪實，上氣忌呼吸過高，脈數有熱，是邪實、呼吸過高的表現，其不能臥床與吐血者一樣，都是下焦虛脫，上焦絕而死。