《高註金匱要略》~ 消渴小便不利淋病脈證治第十三 (1)
消渴小便不利淋病脈證治第十三 (1)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
一條，厥陰之為病消渴。氣上衝心。心中疼熱。飢而不欲食。食即吐蛔。下之利不止。（傷寒作氣上撞心）消渴之症。其因皆起於胸膈間。在天之陽氣既虛。而其陽精又竭之所致也。陽氣上虛。則下焦之虛火。因其空而炎於上。陽精上竭。又不能供兩火之燔炙。而不得不資外水以自救。故渴。然邪火在胸膈。其位最高。胃脘雖從此下經。而其受水處。卻較低於邪火。火上水下。未濟之象。下水不能制上火。而上火反具吹噓鼓逼之勢。則所飲者。一直下趨而行為小便矣。以消易而愈渴。故曰消渴也。李氏舊注。引內經心移熱於肺。為膈消。雖非仲景之所謂消渴。而與本篇之旨略同者。蓋心肺上熱則一。而與條中之症。發源於下焦者。為大殊也。其又引經文二陽結。謂之消。又癉成為消中二語。雖合仲景之旨。然是三四兩條。中焦熱實上炎之消渴。而不可以概下焦之症也。讀金匱者。苟不從論文方意。會其全神。而徒為零注死解。縱博引經義。無有是處也。本篇論渴症者八條。一條言下焦之虛火上衝。而為消渴之正病。二條即言其脈。並其病因。實由上焦陽氣既虛。陽精又竭之故。三四兩條。言消渴又有因於中焦堅數。而為消渴之變症者。即經所謂二陽結。及中消者是也。五條言正病消渴之治例。六七八三條。言渴而不消之輕病。與水飲二門相通之症治。特渴家之緒餘耳。此條之文。見傷寒厥陰。與此大別。蓋在傷寒。重厥陰二字。以厥陰得傳經之熱邪。其為病如此。是諸症平列。而無偏重處。且肝中化熱解。而諸症亦罷。又為暫病也。因其人之上焦。原無虛勞之虧空。以厥陰之化熱。下實而上撞耳。化熱一解。而上焦即有以御之也。若此條。則專重在消渴二字。以消渴之人。先從腎精下竭。不能滋養肝木。而木中之血液亦短。木氣以無陰而不戀本臟。於是悉索而依輔於其所生之心部。譬之失所者。父母之鄉。無棲止之樂。而外就其女家之義也。且心中真情。既無木液之供應。而自干自空久矣。況腎水下虛。火又以無畏而上熾乎。夫上焦在虛而欲吸之時。下焦具窮而急投之勢。肝氣入心。木得火而風生。火得木而焰起。木火合化而通明於胸膈。將逼中下二焦之津液於不盡不止。是入傷寒者。為論厥陰之病機。而入本篇者。為論消渴之始末。故曰與此大別也。氣上衝胸四句。雖言消渴者。其自下而上。一路之兼症如此。然亦為厥陰之所必然連及者。故其義與傷寒同。下之利不止。則與傷寒亦有辨矣。蓋傷寒所言下之利不止者。下藥陰寒。木性縮支柯之逆氣。而下墜根株。是木從陰濕處以行根之理也。消渴所言下之利不止者。大腸一空。火勢奪前陰之飛瀑。而後奔穀道。是火從空隙處以垂焰之理故也。
二條，寸口脈浮而遲。浮即為虛。遲即為勞。虛則衛氣不足。勞則營氣竭。
承上文而言消渴之熱。現在上焦。而謂由於下焦厥陰之氣上衝者何也。蓋寸口者。內為心肺之應。心統血而肺主氣。氣血兩充於胸膈。則陽氣陽精互相根抱。故其脈體之高下得中。脈至之往來連貫者此也。今寸口之脈浮。則是陰不足以抱陽。而使微陽。自浮之應。故浮即知為心肺之陽液虛也。
浮而且遲。則是陽不勝於健用。而致動機疲睏之應。故遲即知為心肺之陽氣勞也。夫以心肺中之陽液陽氣。兩皆虧空。則厥陰之燥氣。安得不上衝。而成乾柴著灶之象乎。故曰厥陰之為病消渴者。此也。下文二句。又仲景自注上文之義。蓋謂陰陽虛勞於胸膈。而即見浮遲之脈者。
以胸膈之陰陽。為榮衛之宗主。榮行脈中。衛行脈外。是榮衛又所以載脈者也。夫陰陽相生。氣血互用。陰血內虛。則脈外之衛氣不足。衛氣失固密之令。故脈浮。陽氣外勞。則脈中之營血耗竭。營血失生陽之氣。故脈遲。是脈根於營衛。而營衛之氣大會於胸中。此所以因寸口之浮遲。
而知營衛之衰竭。並內知其心肺之虛勞耳。
三條，趺陽脈浮而數。浮即為氣。數即消穀而大堅。氣盛則溲數。溲數則堅。堅數相搏。即為消渴。此言上焦雖無虛勞之虧空。若陽明之火太盛。亦能浮其熱於胸膈。而成上中二焦消渴之變症也。趺陽即陽明。詳別見。蓋指右關而言。注作足面之動脈。誤。脈浮當兼實脈在內。且非浮出皮面。是從浮於關之上。將逼寸口而言。以浮出皮面。系陽明表熱之脈。惟浮於上衝。始為膈熱消渴之診故也。數為熱脈。又脈之來屬陽。而其去之夾空屬陰。數則至速而空窄。陽實陰虛之應也。夫陽明之脈。帶實而上浮。是陽明之氣自實。而且有浮其氣於膈上之勢。故曰浮即為氣也。數為熱。熱在陽明。故消穀。數為陰虛。陽明陰虛。故不能自潤而大堅也。氣盛。指氣浮而盛於胸膈之謂。胸膈氣盛。則呵噓之火勢既大。而水易下趨。故溲數也。溲數。則水惟一過而不能留潤。故乾結而即堅。於是堅則愈數。而因數愈堅。則堅數如相搏之狀。堅方欲以渴勝數。而數卻以消勝堅。此消渴循環不已之道也。不出方治者。因上條有下之利不止之戒。則此條之不言戒者。其以下為正治者可見矣。但於大承中。令芒硝長出大黃之外為合。否則。恐大黃直性下趨之力多。而芒硝軟堅破結之功少。但下其未堅者。旁流而下。而使堅者獨留。則渴甚而死矣。此條當重看浮字。以浮則氣浮於上。而成熱高之消渴。方與下條之但數而為中消者有別也。
四條，趺陽脈數。胃中有熱。即消穀引食。大便必堅。小便即數。
承上文而言趺陽之脈。縱不浮而但數者。雖無膈熱下噓之勢。而胃中有熱。即消穀引食。其大便堅而小便數者。此熱在中焦。亦能逼下焦之水。而為消渴。又變症中之變也。蓋小腸、膀胱。俱在胃下。胃中有熱。則上吸胸膈之津液以自救。故渴又下逼小腸之水飲於膀胱。故消。
然而機勢相成。渴之機動於上。而其勢成於消。消之機動於下。而其勢又成於渴。故愈渴愈消。愈消愈渴矣。但言大便堅而小便數。即上條堅數相搏。即為消渴之互詞也。
五條，男子消渴。小便反多。以飲一斗。小便一斗。腎氣丸主之。
此言首條厥陰消渴之治例也。首二句是水飲與消渴之辨。三四兩句。是消渴與消渴之辨。其意以為渴症頗多。不可但因一渴。而即認為消也。比如渴而小便少者。則漸積漸高。而為飲為水。另詳本病。若消渴者。則渴而小便反多者為是。以其與水飲門之小便少者相反。故曰反多也。
又消症既有厥陰上衝。趺陽浮數之異。若以趺陽熱實之候。而誤投厥陰上焚之劑。不又蹈實實之戒。而令消渴更甚乎。夫厥陰之候。除脈症外。亦仍以小便為診法。蓋趺陽熱實。水從燥土下經。縱使急流飛渡。終有滲泄。況從燔炙煎煉中而出乎。故其所溲者。必不能如其所飲之數。
若夫厥陰居至陰之下。陽火自微。即其精血下竭。而燥氣上浮。亦無熱相。惟上入心鄉。斯干柴入火。而幻生煙焰者。且火高飲下。既無傷耗。過此。則寒溪直瀉。復何火乾土克。而謂所飲者或減一二耶。此飲一溲一。即知非趺陽諸症。而為厥陰上衝之消渴無疑矣。腎氣丸。
補下焦之精血。以補其氣源。因而上引之。以蒸填心肺之空。詳虛勞本方下。消渴。為肝腎之陰既竭。因下幹上空。以致木氣衝之而焰發者。則補精血以補氣源。而蒸填上空之腎氣丸。為的對矣。蓋就上焦而論。心肺得腎氣之沖和。而真陽漸復。譬之主人返舊里。而占房者必當見還。
就下焦而論。肝腎得腎氣之滋息。而真陰自生。譬之故土遇豐年。而流亡者爭歸復業。此真陰下滋木邪正性。真陽上治龍火消沉之本義也。至若厥陰消渴。上焦責在無陰。而孤陽以邪熱不交。故渴。下焦責在無陽。而群陰以虛寒失守。故消。重用地黃山萸。一直下補精血之性。
將辛熱之桂附包藏下納。然後從肝腎中徐徐炊動。不特下焦漸溫。而以關鎖者治消。並且上部津升。而又以熏蒸者治渴矣。加燥土之薯蕷者。因上渴下消。互相注吸。故以培土者。中緩其流行之勢。而使津液之機得上升也。加滲濕之茯苓、澤瀉者。中土既有堤防。恐上流緩於注受而客飲不去。
則真陰將阻於濕滯而不布也。然後以升陽走液之丹皮。雙引肝腎之精神於膈上。則春晴滿空。電光消滅。太清凝露。萎葉生鮮。復何消渴之不愈哉。讀仲景諸方。其神奇變幻。頃刻萬狀。直如蓬萊閣上。看盡蜃樓。終若不能窮其微妙也。別以男子者。因婦人為陰柔之體。陽氣嘗虧。
以其月有所瀉也。故不輕易病消渴。凡病消渴。即屬枯症。其小便必少。大便必瀉。多為死候故也。
六條，脈浮。小便不利。微熱。消渴者。宜利小便。發汗。五苓散主之。
浮脈為氣機上衝外鼓之應。今以其症之小便不利。及微熱消渴者合診之。則消渴為入水既多。而小便不利。為出水又少。是知微熱。因熱水內積。不得下通。而襯托經表之所致。故並令脈浮也。利小便。以下通其水。發汗。以旁散其熱。誰曰不宜。然非五苓。無雙解之效。故主之。方意詳傷寒本方。
七條，渴欲飲水。水入則吐者。名曰水逆。五苓散主之。
此飲熱胃寒之症也。蓋飲久化熱而燙胸。故胸病熱而渴。欲飲水、飲冷傷陽而逆胃。故胃惡寒。而水入則吐也。舊水逆停而不下行。新水逆出而不中納。故曰水逆。五苓為辛甘滲泄之劑。故主之。以辛甘則使胃陽溫復。滲泄則使水性順趨。而藥後所云多服暖水者。亦有見耶。
八條，渴欲飲水不止者。文蛤散主之。
文蛤散方，文蛤（五兩）
上一味。杵為散。以沸湯和服方寸匕。
此腎水上泛而為熱飲。飲熱燙胸。故渴飲不止也。文蛤。象腎而性沉。且能攝水下行。故主之。蓋象腎則走少陰。性沉而攝水下行。則熱飲去而渴將自止矣。俗解謂味鹹走腎。誤。以其但杵為散。而不曰火煅。其味安得咸耶。文蛤、蚌屬。亦名花蛤。出東海及萊州海中。背上有斑紋。故名。大者三寸。小者五六分。坊家以五倍子混代之。非。
九條，淋之為病。小便如粟狀。小腹弦急。痛引臍中。
淋者。小便不利。而其所出者。或白或赤。或膏或沙石之總名也。按其病因。大概不越三者。一則上焦以神勞氣虛。不能分運水氣。中焦脾土氣寒。又不能制水下化。故小便停滯。滯久則膀胱內生虛假之熱。且宗氣不能提挈神髓。而陰氣下陷膀胱。於是陰氣得虛假之熱鬱。而成濁涕之狀者。
此所謂膏淋也。一則三焦亢熱。而真陽氣化之機自疲。不管傳送。而膀胱癃閉。故小便不利。且陰陽之液。兩傷於邪火。則引水自救。故渴。以渴飲之水。而久煎癃閉之膀胱。此煎水成鹼。煮海成鹽之象。而成砂石淋者是也。一則淫火愛慕於心君。飛傳於腎腑。而外流於陽道陰庭。
又無所事。而陽火不能下泄。則橫貫帶脈。而沉墜腰痛。絡脈脹而化機自塞。故小便不利。邪火結而陰精下淫。故濁淋黃綠也。本條言神勞氣虛。而中土不能下溫其化機之淋。二條統言治淋之戒。三條即言虛淋之治例。四條言淫火停閣之淋。故其方藥俱主咸潤之品。以咸走腎。
而尤能瀉心火也。五六兩條。言熱淋之治例耳。仲景之意。以渴而小便過利者為消渴。渴而小便不利者為淋。故次淋於消渴之後焉。淋之為病句。直貫後文諸條。小便如粟。言小便中之濁垢。顆粒而色黃白。如小米之狀。膏淋之初症也。俗解謂即砂石淋。非。蓋膏淋之初症。
形如粟米而軟。病深。則漸大而成條。即為膏淋矣。砂石淋。其初便時。儼如水中化鹼之象。便久澄下。則堅如砂石之狀故也。上中二焦之陽氣虛寒。不能照臨化被。而失柔則養筋之妙。故小腹凝斂而弦急。臍中切責而引痛也。
十條，淋家不可發汗。發汗必便血。
淋家。兼前三症而言。便血。指小便尿血也。蓋虛寒之淋。陽氣既微。發汗以泄其氣。氣不應用。而動其血者勢也。血動而未及為汗。則隨淋而下便矣。陽熱之淋。營陰傷於亢熱。汗以陰津為材料。陰不足以作汗。強責之而動其血。故汗余之血。其見於小便者。亦與前症同也。
淫火停閣之淋。陰精已在燔炙之候。夫發表不遠熱。復用發汗之陽藥以濟之。則陰血不勝其殘暴。故血亦動而下見於便矣。此總言治淋之禁也。
十一條，小便不利者。有水氣。其人苦渴。栝蔞瞿麥丸主之。
栝蔞瞿麥丸方，栝蔞根（二兩），瞿麥（一兩），茯苓，薯蕷（各三兩），附子（一枚炮）
上五味。末之。煉蜜丸梧子大。飲服三丸。日三服。不知。增至七八丸。以小便利。腹中溫為知。
此補言首條虛淋之症。而詳其治例也。蓋謂小便如粟。小腹弦急。痛引臍中之淋。其初症小便不利。久則水積而有水氣。水久化熱。熱水上燙胸膈。故其人苦渴。主本丸者。以生津之栝蔞根止渴。以瀉血分之瞿麥。瀉氣分之茯苓去水氣。以燥土之薯蕷。溫土之附子。制水以利小便。
似乎單治本條諸症。不知三焦之妙。其先天之溫胃暖胸者。以腎陽為釜底之炊。其後天之上蒸下被者。以胃陽為分照之耀。夫此淋既為上虛中寒所致。故用辛鹹走腎之附子。納其熱於下焦。所以扶腎陽。而為溫胃暖胸之地。即治小腹之弦急者。實在其中矣。用甘溫走胃之薯蕷。
提其熱於中焦。所以溫胃陽。而為上蒸下被之地。即治臍中之痛引者。實在其中矣。夫腎陽復。而先天之氣從夾脊而上熏。胃陽復。而後天之氣由脾肺而上貯。則上焦之神氣自充。而提挈有力分布有神。亦何虛淋之不愈哉。況以薯茯之滲泄者。去水以利小便。栝蔞之生津者。
止渴以杜積水乎。小丸吞服。欲其化於下焦。從下溫中。又從中溫上也。三丸漸增。恐虛寒者。不勝暴溫。而益膀胱之假熱也。曰小便利。腹中溫為知。其用意於中下二焦者可見矣。
十二條，小便不利。蒲灰散主之。滑石白魚散。茯苓戎鹽湯並主之。
蒲灰散方，蒲灰（七分），滑石（三分）
上二味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
滑石白魚散方，滑石（二分），白魚（二分），亂髮（二分燒）
上三味。杵為散。飲服半錢匕。日三服。
茯苓戎鹽湯方，茯苓（半斤），戎鹽（彈丸大一枚），白朮（二兩）
上三味。以水六升。煎取三升。分溫三服。
此淫火停閣。濁淋之治例也。言病淋而小便不利。又有一種欲火流於兩腎。不得有其事以下泄。因而腎絡以火氣貫之。而腫重閉塞者。夫膀胱為腎之腑。腎移熱於其中。故小便不利。腎精內動而不得下泄。又傳其精氣於膀胱。而漸化為白淫以下注。故淋濁也。然則此火不散。
而零星腐化。經年累月。其濁終不可止。蒲草行根水中。具發生之性以泄水氣。則為直至腎家而瀉其火者也。又因此火。來自少陰心主。燒以為灰。色黑味鹹。黑入腎臟。咸則所以瀉心火之留寄腎中也。配以甘寒分利之滑石。則直從水道而下散矣。故主之。若此症經久失治。
其陰精陰血。一則傷於邪火之內燔。再則耗於淋濁之下泄。則潤槁逐瘀。為不可少。故又主滑石白魚散焉。滑石甘寒以瀉邪火。分利以通小便。白魚扁窄而長尾。故其激水之捷。為魚中之最。以之入散。欲其引滑石之速於走腎。而並用其分水之力以利小便也。發為血之餘。既取其有潤槁之功。
亂髮為敗血之餘。復取其有逐瘀之性。燒灰則其味苦鹹。所以敗心火之下流腎部者。與蒲灰同義也。至若淋濁而小便不利。以致積飲聚水。而水飲之害。較之淋症為尤急。故以淡滲之茯苓為主。燥土之白朮為佐。先利其小便以去水。加咸以潤下。而並能泄心火之戎鹽以治淋。
則淋與小便不利。同愈矣。況腎為臟。臟無瀉法。利水以瀉其腑者瀉臟。則茯術亦未始非治淋之藥也。曰並主之者。蓋言總為濁淋之主方。而其所以應用者。又自各有區別也。
十三條，渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。（方別見）
此條當冠淋之為病。小便不利二句。否則。不當入本門淋症之末矣。蓋胸中熱極。充塞中下。氣機不行。故小便不利。又胸中熱極。呵噓真陰逼迫下注。故淋也。白虎湯為金風蕩熱之劑。加人參為金液潤枯之藥。已詳傷寒本湯注。主此而膈中熱解。則真氣得以展舒。而小便自利。
又膈中熱解。則真陰得以上滋。而渴淋俱除也。此因熱而小便不利。因小便不利。則愈熱而病淋者。故解熱之外。而淋與小便不利。可不責而自愈矣。
十四條，脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
上五味。以水四升。先煮四味。取二升去滓。內下阿膠烊盡。溫服七合。
此條當冠淋之為病一句。與上條同。夫脈浮發熱。似屬表症。渴欲飲水。似屬裡症。因其淋而小便不利。則知渴飲為積水內熱。因而燙膈所致。而浮熱為熱水內蒸。因而外鼓所致也。主本湯者。重用豬茯澤瀉。以利小便為主。隨便加鎮重甘寒之滑石。以降斂浮熱。加滋陰補血之阿膠。
以上止渴飲也。是此條又因小便不利。故致上渴外熱而下淋者。此利小便之外。兼止熱渴。而淋症可不責而自愈矣。二條俱言熱淋之治例也。