《高註金匱要略》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (1)
痰飲咳嗽病脈證治第十二 (1)
1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二
一條，問曰。夫飲有四。何謂也。師曰。有痰飲。有懸飲。有溢飲。有支飲。問曰。四飲何以為異。師曰。其人素盛今瘦。水走腸間。瀝瀝有聲。謂之痰飲。飲後。水流在脅下。咳唾引痛。謂之懸飲。飲水流行。歸於四肢。當汗出而不汗出。身體疼重。謂之溢飲。咳逆。倚息短氣。不得臥。其形如腫。謂之支飲。
痰為臟腑之津液所化。譬之循良之人民。因激變而為賊者也。而所以激津液之變者。大概不越寒熱兩因。如肺受熱而金有烊化之象。則傷其陰。陰傷。則喉嗓間如有物黏緊而不可出。微痛似喊破之狀。一二日咳出膠稠黃色之痰。不過七日。以形稀色白為漸愈者。一也。肺受微寒。
則陽鬱而葉緊。鬱極怒發。寒邪又隨陽氣之變動而化熱。寒熱交蒸。則自剝其液以送之。咳出成塊白色。狀如米粥之痰。而外裹黏涎清水者。此寒本熱標。兩因並見者。二也。先從便難。漸致燥結。下氣浮停。腸胃中熱。襯托上蒸。肺干液竭。火熏作癢。因而致咳。大口稠黃。
朝暮不絕。此為胃中之熱痰者。三也。而諸症壞痰不與焉。若夫本篇之所謂痰飲者。雖與寒因之黏涎相似。而其實另是一種。不可不辨也。以其由於飲水所積。故曰飲。以其與痰同能致咳。故亦曰痰飲。以痰飲滲在胃脘之外。不走小腸膀胱等腑。而懸於脅下。故曰懸飲。以痰飲久懸。
而經氣虛者。遂乘虛而溢於經脈。故曰溢飲。以痰飲不旁滲兩脅。而中屯心下。如有物支撐之義。故曰支飲。飲久曰留。飲深曰伏。飲以形質入臟。則猝死。其初症。但以水氣射之則病。故於五臟。則直謂之水而已矣。要皆起於肺冷氣結。而不能呵噓。成於脾寒氣滯。而不及分布者。
與前所云津液所化之痰不同。故其陰冷似清水。黏滑似薄膠。藥宜辛甘溫暖。治宜發汗利水。此為定例。而間或參以苦鹹寒潤者。特其變症變法焉爾。盛。指肉勝而言。看今瘦自見。凡陽衰者肉勝。素盛。則陽衰可知。今瘦。則並腸胃中之陰液亦虛。故內削而瘦也。陽衰。則不能運飲。
陰虛。則藉資於外水而留戀之。夫水走腸間而不下滲。故瀝瀝有聲。而所謂痰飲者如此。四句當著眼腸間兩字。飲後。猶言痰飲之後。非指飲湯飲水也。痰飲不行。後必由腸而浸淫於胃。由胃而橫鼓於脅。蓋下襯則上浮。中滿則旁註。以胃絡通於脅。故水流腸胃之外而在脅下。
脅下為少陽、厥陰之部。肝膽善逆。故咳唾。脅絡得水而作脹。故咳唾則振而引痛也。夫脅下之水無去路。如懸閣之象。故謂之懸飲者如此。四句當著眼脅下兩字。飲水與飲後同義。言懸飲之水。久而不去。則從經絡而流於四肢。夫經絡之水。陽氣運動。可從汗解。今陽虛而當汗不汗。
於是身體中。水熱則疼。水墜則重。而謂之溢飲者如此。五句當著眼四肢兩字。若夫咳而氣逆。但可坐倚而息。且水飲屯心下。抬高膈氣。以致吸不能入而短氣。所以不得臥倒。又水浮則氣迫而鼓於外。故其形如腫。而所謂支飲者又如此。五句當著眼在倚息短氣四字。是則飲雖四名。
理同一轍。先由痰飲懸飲。終歸溢飲支飲。而四者之傳變。亦視其胸脅經絡之虛實。以為偏全遲速耳。
二條，水在心。心下堅築。短氣。惡水不欲飲。
此合下文二條。俱是詳言支飲。蓋支飲屯積心下。故其水氣。得以上射心肺。而成水在心肺之症也。心下者。心之下。胃脘及脘外之總名。飲積於脘中。故堅硬如築。吸氣不能下引。故短也。但下條為水在胃脘之外。系懸飲之所傳變。飲久化熱而燙於外。故欲飲水。此條為水在胃脘之中。系痰飲之所抬高。水飲內頂。故惡水不欲飲也。
三條，水在肺。吐涎沫。欲飲水。
飲支於肺下。而水氣上逼之。則肺氣不得展於下而上逆。故涎沫因之上泛而見於吐也。余見上條注。
四條，水在脾。少氣。身重。
此詳言溢飲之症也。凡痰飲懸飲。其傳變俱能病此。蓋痰飲則內從胃絡而外傳於脾。懸飲則旁從脅絡。而下傳於脾。故皆能使水氣在脾也。脾土之陽衰而至水氣射之。則不能運布而溢於四肢者。勢也。故曰此言溢飲之症。脾滯而精悍不升。故少氣。脾濕而水土沉墜。故身重也。少氣是呼氣少。短氣是吸氣短。
五條，水在肝。脅下支滿。嚏而痛。
此詳言懸飲之症也。脅下為肝絡之所止經。飲懸於此。則從其絡而下射於肝。故水在肝也。水飲實於脅下。如有物支鼓之狀。故曰支滿。即所謂支飲之義也。嚏出於肺。肝以水邪犯所不勝。肺惡濕而欲出之。故嚏。但嚏者。下實其氣而始得奮為上迸。則支滿者益滿。而且振痛矣。與咳唾引痛同義。
六條，水在腎。心下悸。
此四飲之外。另是一症。即後文十一條所謂伏飲之未發者。長沙於臟中列此。其為防微杜漸之意深矣。夫腎為水臟。猶之天地之海。與水原相感召。腎陽盛而小便利。則真陰固密。而外水流行。亦何伏飲之有哉。倘陽德虛微。則水災禍伏。苟不見微知著而早圖之。則平成無日矣。
蓋四飲為病。是從上而下積。有盈科後進之漸。其症緩而較平。伏飲為病。是從下而上突。有怒潮直決之機。其症急而尤烈故也。悸是水悸。與虛悸之跳擺嘈雜不同。水悸者。神境中慼慼然如有不測之患。又時時惕焉自警者是也。蓋心腎同主手足之少陰。而其氣嘗相通於窈冥。
腎中伏水。而心君恍惚。譬之黃河未決。而洛城中之神機暗燭。未免形諸筋惕肉瞤間也。此自其初症而言。若就已成論。四飲亦低從上泛。而極於支飲。伏飲亦起從下傳。而極於四臟者也。
七條，夫心下有留飲。其人背寒冷。如手大。
自此合下文八九十共四條。言除卻溢飲之外。（溢飲不愈則死。無久留之候。）其餘三飲。久而未去者。俱名留飲。此條言支飲之久留者也。心系附背。心下留支飲。則水寒之氣。從系而托於背。故其背當寒冷如手大。內外形氣所必應之道也。
八條，留飲者。脅下痛引缺盆。咳嗽則轉甚。
此言懸飲之久留者也。缺盆。足陽明經脈第十二穴。在項下膺乳間。氣舍下。氣戶上。左右凡兩穴。痛引缺盆。咳嗽轉甚。注見首條懸飲。並五條肝水下。
九條，胸中留飲。其人短氣而渴。四肢歷節痛。
此亦言支飲之久留者也。但七條曰心下有留飲。則飲當胃脘之部。此曰胸中留飲。則比心下又高而逼肺矣。逼肺。故氣機艱於下引而短也。渴。詳三條肺水下。四肢歷節痛者。人身以歷節為溪谷。痛則飲將外溢。而其氣先為鬱冒之候也。
十條，脈沉者。有留飲。
此統言留飲之脈也。水性趨下。且飲留於中。則其氣機重墜而不能浮。故凡脈沉者有留飲也。然診法各從其部。如沉脈見寸口。飲留胸中。即上文九條之症。微上關。飲留心下。即前七條之症。微下寸口。而於或左或右單見。則飲留脅下。即前八條之症。其餘臟腑。各以其部處之。而於十二篇積脈為準則也。脈沉。並於沉處見滑細為是。
十一條，膈上病痰。滿喘咳吐。發則寒熱。背痛腰疼。目泣自出。其人振振身瞤劇。必有伏飲。
此發明六條水在腎。心下悸之候也。夫伏飲者。伏而未見之謂。此其欲發而猶未全發。特比六條之但悸者較重耳。其曰必有伏飲。此長沙之獨見若神。而人猶不及覺者也。膈上病痰。言膈上素有痰病之謂。喘滿咳吐者。言因病痰。所以胸滿而喘。咳嗽而吐也。二句是主。以其為上工之診竅故也。
發者。言有時而甚之謂。發字直貫下文五症。目泣。眼淚也。振振瞤劇。陽虛而上奔之象。詳傷寒並別注。言寒熱等五症。一時發作。大似陽虛而外中寒邪之候。但其膈上素病痰氣。而為滿喘咳吐者之所發。則知其非一時之暴病。而為腎中必有伏飲所致也。蓋水飲雖伏於下。
而其水寒之氣。必憑虛而射於上。肺性惡濕而忌寒。故膈上病寒濕之痰。濕氣上逆。故滿而喘。寒氣上逆。故咳而吐也。有時而發者。肺病寒濕。寒則持於丙丁。濕則持於戊己。而伏飲惟張於壬癸故也。寒熱者。寒為飲之本氣。飲氣上張故寒。寒起而格微陽於外。故寒而且熱也。
背者。胸之府。胸滿而咳。故其氣徹於背而痛。腰為腎之府。腎中微陽。為飲寒所迫而外鼓。故腰疼也。目泣雖為肝液。飲寒上擗而不能攝。故自出也。寒氣上浮。而諸陽奔避。故振振自戰而瞤劇也。十八條之苓桂朮甘湯。並腎氣丸二方。其可緩乎。蓋苓桂朮甘湯。所以去伏飲。
而腎氣一丸。又所以補腎陽而不使飲之再伏耳。門人問曰。六條注云。此四飲之外。另是一症。即此條之伏飲是也。夫自二條至六條。明似列言四飲之傳五臟者。何以知水在腎一條。獨為四飲之外者。一也。又六條但曰水在腎。並無伏飲字樣。此條言伏飲。並無在腎字樣。何以知腎水即伏飲者。
二也。且四飲傳變。各有灌注道路。自腸胃而遞及胸脅經絡。皆飲湯飲水。從口而入者也。即如夫子之言。腎水便是伏飲。而謂在四飲之外。倘為亦從口入。則安得謂之四飲之外。敢問此飲是從何道而入伏腎中者。三也。又痰飲傳變。其名則有懸飲、溢飲、支飲、留飲之不同。
其症則有胸中、心下、脅下、四肢之各別。伏飲之傳變。長沙並不詳論。而夫子以為急而尤烈。將終伏而為病、僅如本條者。即謂之急烈乎。抑別有所為變症者乎。四也。請得而各聞其義。答曰。此問自不可少。夫水在心肺肝脾。俱是從四飲以後。傳射入臟之重症。獨水在腎家。
是四飲以前之輕症。即後文十八條之微飲也。以腎為水臟。腎陽一微。即召水而伏飲。故曰在四飲之外也。凡伏而不見者謂之伏。臟腑中不特心肺肝脾四臟。即上中二焦諸腑。俱不能容伏飲。非無飲也。以有飲則必明見外症。而不得謂之伏故也。惟腎與膀胱。一臟一腑。有河海之象。
飲伏其中。頗能隱藏得住。而少耽時日。故知水在腎。即所謂伏飲也。四飲皆從口入。伏飲亦何曾不從口入乎。但四飲之病。是因上中二焦。陽氣不能分運。故其水氣。漸積漸高。愈滿愈鼓之候。伏飲之病。上中無恙。惟腎氣衰冷。而腑化寒停。膀胱之絡通於臟。則水寒之氣。
由腑絡而入伏腎中者也。痰飲之變。至溢飲、支飲。而其勢已劇。若再傳腎則死。蓋水源從海出。而其橫流。復淹沒於海。為大地失陷之象也。若夫伏飲之變。大概不越三症。一則伏而未發。每遇羽水之運。寒水之氣。及壬癸月日。間發而如本條之症。一則飲伏黃泉之下。而其寒氣每上干太虛。
俾肺氣縮而不能運布。則水積腸間。而即為痰飲之症。我故曰。是四飲以前之輕症。及水源從海出者此也。一則伏飲上射。而脾肺之陽交困。以致不能傳送。而小便不行。飲從上突。日腫一日。皮肉青紫而死之症。即六條所注怒潮直決。其症急而尤烈者是矣。
十二條，夫病人飲水多。必暴喘滿。凡食少飲多。水停心下。甚者則悸。微者短氣。
此暴飲也。與前懸飲支飲之留飲不同。此暴飲之在上者。與前伏飲。並十八條之微飲又不同。凡兩段。前二句為一段。言病人胸膈熱而飲水多。則水不及滲而停於心下。於是水迫肺氣而喘。水浮胸分而滿。雖非四飲之已成者。而其為病亦暫與支飲同也。後四句為一段。言不必病人。
凡屬胃虛而食少。膈熱而飲多者。俱能病此。悸及短氣。詳已見。其意以為雖屬暴飲。倘不主豬苓五苓等湯以止渴除飲。則漸成四飲等候矣。
十三條，脈雙弦者寒也。皆大下后里虛。脈偏弦者。飲也。
此及下文共三條。總言四飲之脈。而本條當是言懸飲也。夫弦為陽虛氣削之診。飲以陽氣不能呵噓下滲所致。故飲脈必弦。但兩手雙弦。陽氣當虛於中。又另為中寒之脈。蓋因大下后里虛。而其氣中餒之故。不可誤認為飲脈。惟一手偏弦。則左見為左脅之懸飲。右見為右脅之懸飲也。
然以十二篇積脈之例准之。則左右雙見。飲在中央。支飲之在胸膈心下者。其脈未嘗不雙弦也。第以其症辨之耳。蓋飲症則有喘渴短氣等候。而下后里虛者無此也。十條言留飲之脈曰沉。此條言懸飲之脈曰弦。則飲脈其沉弦兼見者乎。然愚嘗試之。大概飲之初病。其脈多弦。
飲之久病。其脈多沉。長沙分別言之。豈無意耶。
十四條，肺飲不弦。但苦喘。短氣。
肺飲者。支飲之上浮胸膈。而肺已受傷者是。弦為氣削之脈。水飲屯胸膈。則其氣不得下展。而自聚於飲上。故氣削之弦脈不見也。喘與短氣。詳已見。言飲脈弦。而肺飲獨不可以不弦自誤。但憑其外症為合。與胃有宿食而脈見滑者同義。
十五條，支飲亦喘。不能臥。加短氣。其脈平也。
支飲者。就支飲之在心下而言。蓋謂同是支飲。卻有高下。高者逼肺。故為肺飲。下者在心下。與肺較遠。故以支飲概之。但胃脘聚飲。氣機便艱於下引。故亦喘。不能臥者。臥則胃脘橫。而注飲迫肺故也。短氣一症。為肺飲之候。言飲支心下。其脈還弦。飲略高而見短氣一症。則氣亦高而聚於肺。氣聚。故其脈平而不弦削也。
十六條，痰病者。當以溫藥和之。
此總言用藥之治例。病痰飲者。當合四飲而言。以諸飲俱由痰飲傳變。故以痰飲統之耳。夫飲之由來。大概起於腎及脾肺之臟陽衰冷。成於三焦之腑化虛寒。溫藥和之。則陽回氣化而飲自去矣。蓋指後文苓桂術甘、腎氣、及大小青龍等劑也。
十七條，心下有痰飲。胸脅支滿。目眩。苓桂朮甘湯主之。
苓桂朮甘湯方，茯苓（四兩），桂枝，白朮（各三兩），甘草（二兩）
上四味。以水六升。煮取三升。分溫三服。小便則利。
此言諸飲。除溢飲之外。俱以苓桂朮甘湯為主方。蓋痰飲是其總名。心下及胸支滿。為支飲之症。脅下支滿。為懸飲之症。目眩者。飲高而水載木氣以浮也。以淡滲去飲之茯苓為君。佐辛甘之桂枝以行陽。甘溫之白朮以培土。然後用甘浮平緩之甘草為使。所以高托諸藥。而令其徐徐下滲之意。此苓桂術甘。為諸飲之要劑也。
十八條，夫短氣。有微飲。當從小便去之。苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。
此承上文苓桂朮甘湯。而補言腎中微有伏飲。以致上干肺氣者。亦主此湯也。蓋腎有微飲。則其氣上射於肺。而見短氣之候。故短氣者即知有微飲也。微飲即伏飲。以其在腎臟。故更當利其腑而從小便去也。苓桂術甘為利水之劑。故主之。腎氣丸亦主之者。蓋苓桂術甘。溫上以御下。
而化機下被。故小便利。腎氣丸。溫下以蒸上。而化機亦下被。故小便亦利也。方論見虛勞。
十九條，病者脈伏。其人慾自利。利反快。雖利。心下續堅滿。此為留飲欲去故也。甘遂半夏湯主之。
甘遂半夏湯方，甘遂（大者三枚），半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣），芍藥（五枚），甘草（如指大一枚）
上四味。以水二升。煮取半升。去滓。以蜜半升。和藥汁。煎取八合。頓服之。病者。病痰飲者也。飲脈多弦。留飲之脈則沉。今其脈忽然不弦不沉而伏於骨。几几有不可見之象。夫伏脈為收束下趨之診。以胸脅心下之飲症。忽焉收束下趨。豈非欲自利乎。反快。對利而言。
利症多因利而不快。如膨悶、疲睏及疼痛、沉墜等候。此則脾肺之陽。乘日辰之官旺而偶振。故水飲不安於上而下利。利則水去氣展。故反以利為快也。然雖利而方以不堅滿為快。其心下續又堅滿而仍不快者。以胃脘及腸間之內水一空。而脅下之懸飲。先從中滿而由絡脈以外滲者。
今復因內空而還滲心下。（心下當胃脘之部。）故曰留飲欲去。因其去機而掃蕩之。其為功不較易乎。主甘遂半夏湯者。甘遂去水最速。主病之謂君。故以之名湯。又恐性急之品。下趨甚力。而留遺胸膈之飲。故以甘草、蜂蜜、之甘浮者。托之在上而留戀之。然後以辛燥之半夏。
從上降抑。以酸斂之芍藥。從下直墜。而水飲安有不去者哉。不主苓桂術甘。而主此犀利者。恐和平之藥。少延時日。而脾肺之陽仍伏。則飲將欲去而終留。其機豈不以因循坐失耶。甘遂性急。甘草性緩。相反者、言其緩急之性也。俗解謂二藥自相攻擊。謬甚。
二十條，脈浮而細滑。傷飲。
此言十二條暴飲之脈也。蓋飲水多而其水停心下者。皆謂之傷飲。水停故脈滑。陽微不能運水。故脈細。暴停之水。陽氣未負。故脈浮也。則脈浮而細滑者。非傷飲而何。
二十一條，脈弦數。有寒飲。冬夏難治。
先因陽虛而停飲。故其脈弦。後則積飲化虛熱而復傷其陰。故其脈弦而且數也。冬夏難治者。蓋治飲之例。惟宣發滲泄二義。冬則虛陽內伏。既非大小青龍宣發之所宜。且又有礙於弦脈之陽氣虛也。夏則虛陽外應。既非苓桂術甘溫燥之所宜。且亦有礙於數脈之陰液短也。謂之難治宜矣。此合溢飲、支飲而言脈症與天時不順。其生死相半也。
二十二條，脈沉而弦者。懸飲內痛。病懸飲者。十棗湯主之。
上三味。搗篩。以水一升五合。先煮肥大棗十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。平旦溫服之。不下者。明日更加半錢。得快利後。糜粥自養。
此言懸飲之脈症治例也。脈弦為飲。又為痛。脈沉為留飲。故知為懸飲而脅下並缺盆內痛也。重言病懸飲者。又推開內痛而廣言之耳。蓋謂凡屬脅下有懸飲。無論內痛與否。俱以十棗湯為主治也。方論見傷寒注。
二十三條，病溢飲者。當發其汗。大青龍湯主之。小青龍湯亦主之。
大青龍湯方
麻黃（六兩去節），桂枝（二兩去皮），杏仁（四十個去皮尖），甘草（二兩炙），生薑（三兩），大棗（十二枚），石膏（如雞子大碎）
上七味。以水九升。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。取微似汗。汗多者溫粉粉之。
小青龍湯方
麻黃（三兩去節），甘草（三兩炙），桂枝（三兩去皮），芍藥（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），半夏（半升），細辛（三兩）
上八味。以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
此言溢飲之治例也。飲溢於經絡四肢。非從汗解不可。故主大青龍以宣發之。小青龍湯於宣發外。尤能滲泄。故亦主之。方論見傷寒。
二十四條，膈間支飲。其人喘滿。心下痞堅。面色黧黑。其脈沉緊。得之數十日。醫吐下之。不愈。木防己湯主之。虛者。即愈。實者。三日復發。復與不愈者。宜木防己湯去石膏。加茯苓芒硝湯主之。
木防己湯方，木防己（三兩），石膏（雞子大十二枚），桂枝（二兩），人參（四兩）
上四味。以水六升。煮取二升。分溫再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方
木防己，桂枝（各三兩），人參，茯苓（各四兩），芒硝（三合）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。內芒硝。再微煎。分溫再服。微利則愈。
此言支飲久留之脈症治例也。夫飲症自腸間下積。逐漸上滿。由胃而心下膈間。支撐鼓塞者。俱謂之支飲故合膈間、心下而歷言之也。沉。為留飲之脈。緊。即弦脈之急者。蓋自其兩旁之細削而言曰弦。自其兩頭之繃急而言曰緊。與寒邪之緊不同。辨詳腹滿寒疝。虛實。就胃中之虛實而言。
非指正氣也。猶云飲外無干結者為虛。飲外有乾結者為實之義。長沙蓋謂膈間支飲。抬氣上浮而喘滿。心下支飲。聚水中實而痞堅。面則因水色外浮而黑。脈則從水性下墜而沉。且水飲鼓塞。則經脈繃急。而沉中帶緊。得之數十日。則飲久而所謂留飲者是矣。醫見喘滿痞堅。
故吐下之。不知飲之為病。吐則膈氣愈虛。而水逆更甚。且由小腸而水歸膀胱者為正道。下則直奔大腸而中氣愈虛。水愈積矣。故不愈也。木防己。蔓生而中通。性寒而味辛苦。且其形色。又外白內黃者。夫蔓生中通。則走脈絡之內道。性寒則沉降。味辛則散。苦則泄。外白內黃。
又上泄肺。而下泄脾胃者可見矣。以之為主病之君。則支飲之在膈間心下。以及腸胃脈絡。豈有不盡下者哉。但飲久必化標熱。故以石膏之辛涼下行者佐之。然後以人參提氣。桂枝行陽。趁水飲之下落。而胸中之陽氣。得參桂助之。而下展有力。倘胃中但有水飲。而無干結之積聚。
是謂胃邪未實。故水飲一去。別無余累而愈矣。然又有水飲雖滿。而曾經先結之宿垢自在者。是謂胃實。實者水去而結糞未下。則腸胃之氣。滯而難行。三日之水飲再聚。故復發。復與原湯而並不暫愈者。以水落水起。而乾結者較脹。以為水飲之依輔故也。仍主此湯者。始終以去飲為本治也。
特去石膏者。飲新復而無化熱之標病也。加芒硝者。所以軟堅化硬而並去其宿垢也。更加茯苓者。恐芒硝下潤之外。其味鹹寒聚飲。故以淡滲之品。補救其偏弊也。長沙診法之玄微。制方之妙義。直有鬼神所莫測者乎。客有難余者曰。本文言醫吐下之不愈。彼吐之不愈。宜矣。
子言下之不愈。以飲歸膀胱為正道。下則直趨大腸而中氣愈虛。水愈積之故。是醫下之而不愈者。長沙以滲法愈之則得矣。及按防己湯。並無滲水之藥。獨非從大腸而下者乎。何以虛者即愈也。即如去石膏加茯苓、芒硝一湯。其湯後曰微利則愈。是亦從大腸而利下者。何以實者又愈也。
夫以醫下之而不愈者。長沙兩下之而皆愈。此不解者。一也。且本文明明曰醫已下之矣。長沙又下之矣。安得尚有胃實者。而俟加芒硝以軟堅化硬乎。此不解者。二也。答曰。我固知子之所疑者。其以余注為未是也。夫水歸膀胱為正道一語。是言去飲之常例。故治飲者。以利小水為正法。
至若水勢大張。汪洋澎湃。與其從小便吹噓滲泄之。而耽延時日。其勢復不能減。毋寧從大便掃除滌盪之之為直捷痛快乎。且小腸以上之水可滲。小腸以下之水。則水低而失膀胱之部。非下不可。故立甘遂、半夏、十棗、葶藶以及防己等湯。俱不得已之變方變治焉而已。我故曰。
水歸膀胱為正道者。此也。至於下藥多寒。寒則中氣愈虛。而水愈積。故不愈。不觀防己二湯之重用人參桂枝乎。又何疑於仲景下之。則中氣不傷而皆愈也。若夫攻下之理。顯而易見。苦寒趨下。鹹寒破結。醫雖以苦寒下之。而遺鹹寒之性。故結者未下耳。此長沙獨用芒硝之精意也。
語未及終。客唯唯而退。
二十五條，心下有支飲。其人苦眩冒。澤瀉湯主之。
澤瀉湯方，澤瀉（五兩），白朮（二兩）
上二味。以水二升。煮取一升。分溫再服。
此言支飲在心下之病症治例也。眩者。暈眩。冒者。蒸冒。皆虛氣上衝外鼓之候。心下支飲離膈不遠。而水飲漸迫。以致氣高氣鬱。故苦眩冒也。澤瀉利水。而決之於溝渠。白朮培土。而防之於堤岸。則水飲下注。而浮鼓之氣自平矣。故主之。
二十六條，支飲胸滿者。厚朴大黃湯主之。
上三味。以水五升。煮取二升。分溫再服。
此條支飲。另有來路。與諸條之所謂支飲之由於痰飲者不同。故其治法。亦與溫藥和之之例自別也。蓋心肺間之膈氣虛者。不能鼓努傳送而便難。便難既久。則腸胃液短而乾結。漸致胃實矣。液短。則藉資於外水而飲積心下。胃實。則不能透過結硬而下滲小腸。與寒飲之上支心下者同。
故亦謂之支飲也。然支飲雖同。而其所以致飲者。因胃實胸滿之故。則攻胃實之大黃。開胸滿之枳樸。其可緩乎。此開壅水之地以治水之道也。
二十七條，支飲不得息。葶藶大棗瀉肺湯主之。
支飲不得息。見首條倚息下。主本湯者。瀉其水飲上射之氣也。方論見肺癰。
二十八條，嘔家本渴。渴者為欲解。今反不渴。心下有支飲故也。小半夏湯主之。
小半夏湯方，半夏（一升），生薑（半斤）
上二味。以水七升。煮取一升半。分溫再服。
胸寒致嘔。然嘔能提氣。嘔則陽起而善渴者常也。故渴為嘔家欲解之候。今雖嘔而反不渴。是嘔為寒飲上逆。而不渴為內飲拒水之故。豈非心下之胃脘。有支飲乎。半夏辛燥而降逆。生薑溫膈以祛寒。俾胸陽一展。則飲去而嘔將自平矣。此亦暴飲之少留者也。
二十九條，腹滿。口舌乾燥。此腸間有水氣。己椒藶黃丸主之。
己椒藶黃丸方，防己，椒目，葶藶（熬），大黃（各一兩）
上四味。末之。蜜丸如梧子大。先食飲。服一丸。日三服。稍增。口中有津液。渴者加芒硝半兩。（李氏曰。服一丸疑有誤）
此言素盛今瘦。腸間痰飲之治例也。蓋瘦則液短。而其便必干。故積聚停滯而腹滿。又瘦則液短。而外水必積。故飲熱而口舌乾燥也。夫宿垢下瘀而腹滿。積飲上燙而乾燥。豈非腸間有水氣乎。主本方者。大黃苦寒逐瘀。用之治腹滿者。實所以開行飲之道路也。然後以去水三將。
同心合力。而共收犄角之全效矣。蓋水在腸間。防己蔓生中通。具大小腸之象。而利水性悍。以之治腸間之水。允為確當。但恐性悍之品。迫水妄行。以致上激旁滲。故又以辛溫納下之椒目。引之順流。苦寒利氣之葶藶。押為殿後。而水飲寧復有留遺者乎。先食而服。取其直下腸間。
而不使飲食中隔也。日三服而逐漸稍增者。但徐試之。而以中病為度。不使峻藥過劑以傷正氣也。口中有津液者。飲去而真氣上通。得蒸被之化也。渴者以下。非指服丸以後而言。猶云若腹滿口舌乾燥之外。更加渴者。於本方中加芒硝半兩。夫渴與乾燥有辨。乾燥是內飲拒水。
而飲久化熱之氣。上熏廉泉。故不渴而但覺乾燥也。渴則腸胃中已有結糞。而真陰短少。故求救於水而作渴。此正將作支飲溢飲之漸。故加軟堅破結之芒硝。佐大黃之逐瘀。即前二十四條木防己湯加芒硝之義也。
三十條，卒嘔吐。心下痞。膈間有水。眩悸者。半夏加茯苓湯主之。
半夏加茯苓湯方，半夏（一斤），生薑（半斤），茯苓（六兩）
上三味、以水七升。煮取一升五合。分溫再服。
此支飲暴停之症治。從卒嘔吐、心下痞二症。診其有水也。卒然嘔吐者。膈寒而上湧也。心下痞者。膈虛而下逆也。夫嘔家必渴。而其所飲之水。又因膈氣虛寒而不能下運。則膈間之有水可必矣。眩者。暈眩。水抬氣浮之應。悸者。驚悸。水凌心火之應。與六條心下悸同。非虛悸也。
薑、半溫膈降逆。故能成止嘔開痞之功。茯苓滲水去飲。故能收伏氣安神之效。與前二十八條相為發明。蓋嘔而不渴。是因先有寒飲而致嘔者。卒嘔而痞。是因先見寒嘔而致水者。症雖顛倒不同。而其能成支飲則一。故皆主此湯。而特為加減焉耳。
三十一條，假令瘦人。臍下有悸。吐涎沫而癲眩。此水也。五苓散主之。
五苓散方，茯苓（三分），豬苓（三分去皮），澤瀉（一兩一分），白朮（三分），桂枝（二分去皮）
上五味。為末。白飲服方寸匕。日三服。多飲暖水。汗出愈。
臍下悸。與上文之驚悸。及他處之虛悸。俱不同。殆指臍下之左右。如彈指跳動之狀。蓋因胸膈之氣上虛。而少腹之氣。將奔迫赴之。故其動機如此。與奔豚同候。癲。當作巔。巔眩。言巔頂上眩也。蓋謂瘦人陽常有餘。陰常不足者。理也。陽有餘。則臍下不應動悸。巔頂不應上眩矣。
陰不足。則津液不應上泛而吐涎沫矣。今其人臍下有悸。則知其氣虛於胸膈。而有以招之上逆者。吐涎沫而巔眩。則知其邪實於腸間。而有以抬之上浮者。夫上虛而致臍下動悸。其不能運飲可知。下實而致涎上泛。且致巔眩。其已經積飲又可知。故曰此水也。五苓散方意。詳傷寒本湯。
以之主此條之症。另有奧義。蓋去水固其本治。至去水以瀉膀胱。而少腹不得以有餘者上乘胸膈。其治臍下之悸者。一也。水去而無飲氣上射。則涎沫下攝者。二也。水去而浮鼓之氣下伏。則巔眩可除者。三也。且苓朮桂枝。又能填在天之清氣。以御臍下之上乘。四也。多服暖水以取汗。
既恐腸間之水。溢於經絡。復恐浮鼓之氣。未得盡平。而以微汗散之者。五也。長沙之診法方意。入微入妙。大率如斯。
三十二條，咳家。其脈弦。為有水。十棗湯主之。
此言懸飲之未及逼肺。而但以飲氣上射而咳者。其脈症治例如此也。弦脈為陽虛外削之診。陽虛外削。則不能運飲。故弦為水脈。久咳成家者而見此。則知其咳為懸飲在脅下。而水氣上射之應。故曰為有水。十棗湯治懸飲。已詳二十二條。並傷寒注。其主之也宜矣。
三十三條，夫有支飲家。咳煩。胸中痛者。不卒死。至一百日。或一歲。宜十棗湯。
此言支飲日久。必從中脘而旁滲為懸飲。故其治同懸飲之例也。支飲從腸而積滿至胃。從胃而積滿至脘。以致從脘外滲而至胸。支架撐鼓。故謂之支飲。支飲留久成家。其氣上射於肺。則咳。且水飲化熱。則煩。又胸中孫絡。灌滿脹滿者。多致飲高氣絕而卒死。若不卒死。延至百日。
或一歲。是其中路之支飲旁滲。於脅下而為懸飲。故支飲之勢中衰、而不死也。因其機而治從懸飲之例。則主十棗湯為的對矣。
三十四條，久咳數歲。其脈弱者可治。實大數者死。其脈虛者。必苦冒。其人本有支飲在胸中故也。治屬飲家。咳者百脈振動。故勞咳、熱咳、寒咳等症。久則多死。必無至數歲者。惟寒飲之氣上射。因而致咳者有之。蓋胸中之陽氣有起伏。而火土之月日有平持故也。脈。指右寸而言。脈弱者。是肺與胸中之陽氣雖微。而飲尚不高。故其氣猶得寬展。如囊槖中貯物少。而有軟和之象。其主苓桂術甘等劑。去飲填胸。猶為易易。故曰可治。若夫脈體內堅而實。脈形外鼓而大。脈至迫促而數。三者見一即死。況全見乎。蓋水飲上抬。氣界逼窄。自塞臟中陰精之奧府。則實。窮走氣宇既盡之極邊。則大。地界匾短。氣機之往來俱促。則數。譬之趙宋。北兵勢大。畏避臨安。聚臣民於彈丸。播宗社於南鄙。地促費繁。民貧賦重。此國脈實大而數之象。彼張、韓、劉、岳諸公。其醫國者。未嘗非盧扁之妙手。然亦不過苟延數主。終歸不振。而自亡於海。即長沙所謂死不治之義也。脈虛以下。承上文而詳言脈弱之可治者。蓋自其鼓微而言曰弱。自其中空而言曰虛。以弱脈多虛故也。冒見二十五條注。復言其脈症者。見水飲自有確據。而不必眩惑之意。曰治屬飲家。以懸飲支飲。各有治例。且見不必治咳。飲去而咳將自愈矣。
三十五條，咳逆。倚息。不得臥。小青龍湯主之。小青龍湯下已。多唾口燥。寸脈沉。尺脈微。手足厥逆。氣從小腹上衝胸咽。手足痹。其面翕熱如醉狀。因復下流陰股。小便難。時覆冒者。與茯苓桂枝五味甘草湯。治其沖氣。沖氣即低。而反更咳。胸滿者。用桂苓五味甘草湯去桂。加乾薑細辛以治其咳滿。咳滿即止而更復渴。沖氣復發者。以細辛乾薑為熱藥故也。服之當遂渴。而渴反止者。為支飲也。支飲者。法當冒。冒者必嘔。嘔者復內半夏以去其水。茯苓桂枝五味甘草湯。去甘草。去桂。加細辛乾薑半夏湯主之。水去嘔止。其人形腫者。加杏仁主之。其症應內麻黃。以其人遂痹。故不內之。若逆而內之者。必厥。所以然者。以其人血虛。麻黃髮其陽故也。若面熱如醉。此為胃熱。上衝。熏其面。加大黃以利之。
小青龍湯方
麻黃（三兩去節），白芍（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩一本作二兩），甘草（三兩炙一本作二兩），桂枝（三兩去皮），半夏（半升一本作三兩），細辛（三兩）
上八味。以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。若微利者。去麻黃加芫花如雞子大。熬令赤色。若渴者。去半夏加栝蔞根三兩。若噎者。去麻黃加附子一枚炮。若小便不利、少腹滿。去麻黃加茯苓四兩。若喘者。去麻黃加杏仁半升。去皮尖。
桂苓五味甘草湯方，桂枝（四兩去皮），茯苓（四兩），五味子（半升），甘草（一兩炙）
上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分溫三服。
桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛方，茯苓（四兩），五味子（半升），甘草，乾薑，細辛（各三兩）
上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
桂苓五味甘草湯去甘草去桂加乾薑細辛半夏方
茯苓（四兩），五味子（半升），乾薑，細辛（各三兩），半夏（半升）
上五味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
苓甘五味姜辛半夏湯加杏仁方
茯苓（四兩），甘草（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），細辛（三兩），半夏（半升），杏仁（半升去皮尖）
上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
苓甘五味姜辛半杏湯加大黃方
茯苓（四兩），甘草（三兩），五味子（半升），乾薑（三兩），細辛（三兩），半夏（半升），杏仁（半升），大黃（三兩）
上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服半升。日三服。
咳逆倚息不得臥。詳已見。此症為飲支胸膈。氣滿肺管之候。小青龍為發汗利水。兩解水飲之劑。故主之。方論見傷寒論本湯下。下已猶言小青龍下後。而咳逆諸症俱已之謂。蓋微發其汗。則飲從汗去。而肺氣上平。復下利其水。則飲從溺去。而胸陽下展。故其症俱已也。多唾至時覆冒。
凡十二句。又言支飲之咳逆等候雖已。而其錯雜之變症。所不能免。屈指計之。大概不越乎四者。各因其變而分治之。斯皆已而全愈矣。夫小青龍半為發汗之劑。汗去而膈氣上空。則在下之氣上湊。而發為沖氣者。一也。故氣從小腹上衝胸咽。且唾隨沖氣而上泛。以致多唾者是其候也。
又痰飲之人。陽氣自虛。今虛陽分馳於發汗利水。而其氣益虛。則腎中陰翳。乘肺而咳。乘胸而滿。因變為咳滿者。二也。故寸沉尺微。因陽氣不貫於四末。而手足厥逆或痹者。是其候也。或病飲之時。胃中素有積滯。及從汗以去飲。汗乃心液。汗出而上空。則胃中熱實之氣上熏者。
三也。故口燥、面翕熱、如醉狀者。是其候也。又飲之大勢雖去。而其餘波未淨。因上焦汗空。而不能運布。多致漸積而覆成支飲者。四也。故余飲下流陰股。小便難而覆冒者。是其候也。仲景於小青龍後。錯綜敘其脈症。而針線一毫不亂。讀金匱者。於此十二句中之錯綜處。
理會清楚。則後文方治。絲絲入扣矣。四者單見。則單治之。如其兼見。當先治沖氣。以沖氣為上虛下實之候。久則復能聚飲故也。主桂苓五味甘草湯者。以辛甘生陽之桂枝。填上焦之空。而以甘浮之甘草。佐而托之。則其性益浮。然後以酸斂下攝之五味。抑其沖氣。而佐以淡滲之茯苓下泄之。
其沖氣之即低也宜矣。沖氣下伏。則激其虛寒之氣於上。寒氣為肺性喜溫之所忌。故咳。虛寒之氣。非胸中陽位之所宜。故滿也。於本方去桂。加姜辛而益以甘草兩倍。其方意另一世界。蓋沖氣系下焦之本氣。因膈虛而招之上衝者。其意在填高以御下。故用甘浮之桂甘為主。
而後下壓以泄之耳。若咳滿所乘者。為虛寒不足之氣。其病在下。而其意因在溫下以化上。故以五味之下滲下斂者為主。而以辛溫之乾薑、細辛。趁勢送至下焦。附以甘草者。欲其領辛溫之氣。從下而中浮。而使咳滿之虛寒上化也。咳滿即止四句。為變症中之變。以仍主苓桂五味甘草湯。
加歸麥等味治之。則渴復止。沖氣復低。而自愈故也。若服此而當渴不渴。或先渴而服藥反止者。是熱藥蒸於下。而浮其飲氣於上之理。故知其復有支飲也。支飲者。必冒且嘔。以支飲於下。而氣高於上故也。半夏去飲降逆。為飲家冒而且嘔之聖藥。故重加之。去桂及甘草者。
欲其專於下行。而不使留戀胸膈之意。至乾薑細辛之用於本方者。較之前方。又是一番生面。蓋前方是借甘草之中浮。而上溫咳滿。本方又借淡滲降斂之品。下溫去飲之陽氣故也。仲景之方藥。其遊刃之妙。直有才認梨花卻是雪之幻耶。水去嘔止。而形腫者。虛氣薄於分肉而未行之候。
杏仁利肺。故加之。痹。兼脈之沉微。並手足厥逆而言。其症應內麻黃者。以杏仁利肺。麻黃泄氣。肺利氣泄。則虛氣之薄於分肉者自散。故二者為消腫之要藥。今其人脈沉微而手足痹。況曾經厥逆乎。故單加杏仁。而不內麻黃者此也。若逆其法而內之。則陽氣益虛。故厥。
蓋陽附於陰。氣根於血。陰血既虛。不任麻黃之泄其陽氣也。面熱如醉。兼口燥而言。此為胃熱上衝。加大黃以利之。烏容已哉。此條似當日之醫案。更為引而伸之。而即存以為法者也。
三十六條，先渴後嘔。為水停心下。此屬飲家。小半夏茯苓湯主之。
先渴、則所飲既多。後嘔、則逆而不運。故知為水停心下。曰此屬飲家。言不必治嘔。飲去而嘔將自止矣。半夏去飲。而且能降逆。以止嘔。加茯苓以滲之。舍此其誰任乎。