《高註金匱要略》~ 水氣病脈證治第十四 (4)
水氣病脈證治第十四 (4)
1. 水氣病脈證治第十四
五條，里水者。一身面目黃腫。其脈沉。小便不利。故令病水。假如小便自利。此亡津液。故令渴也。越婢加朮湯主之。
越婢加朮湯方，麻黃（六兩），石膏（半斤），甘草（二兩），生薑（二兩），大棗（十五枚擘），白朮（六兩）
上六味。以水六升。先煮麻黃。去上沫。內諸藥。煮取三升。分溫三服。
里水者。謂水從腸胃。及肝腎之正水石水髮根。水勢內大。而瀰漫於外者。與風水、皮水之外虛而招水者不同。故曰里水也。黃者。水泛土浮之象。腫者。水抬氣鼓之象。一身面目黃腫。言一身以至面目。從下而上腫也。沉則內應於脈。小便不利。則外應於症。故令積水於內。
而浮泛於外耳。若一身面目黃腫。假令小便自利。此必曾因汗、吐、下。以亡其津液。故令各吸其水以自潤。因致渴而病水者。蓋謂責在干處。吸飲而渴。故令黃腫。不宜責在小便矣。主本湯者。衛不虛。而水邪又實其營分。故君麻黃。泄汗以泄水也。水積汗閉。必有淤熱。
此發黃之根蒂。且虞麻黃髮越太猛。故佐辛涼鎮墜之石膏者。一舉而兩得也。雖曰里水。其頭已經上泛外鼓。而至一身面目。則其在上在外之標病為急。故佐守中之甘草。托之上行外出之義。然後以辛溫之生薑。以行其陽。以甘潤之大棗、滋其液。則雖汗、而於氣血無所損傷矣。
此仲景主越婢之深意也。至於水之為性。既去而猶有餘濕者。常也。重加理脾培土之白朮者。譬之蕩寇之兵在前。而掃除竄匿。撫綏流亡。卻收功於和平敦厚之後軍耳。但細按本方。以之主小便自利一症。允為的對。若上段之候。本文既曰里水。又曰小便不利。故令病水。湯意卻全是治表。
全是發汗。並無利小便之品。若謂此方單主後段之症。而後文二十七條。又明明說出專主裡水。不幾疑此方之或少漏耶。不知氣閉於上與外。則水提於內與下。汗疏而小便自利之理。不觀水鐺之氣眼乎。按之。則明有水道。而咽不流。指起即下注者。是其義也。仲景真格致之入微者乎。
舊注謂此湯。當在故令病水之下。粗似近理。細按之。而自知其謬矣。
六條，趺陽脈當伏。今反緊。本自有寒。疝瘕、腹中痛。醫反下之。下之。則胸滿短氣。趺陽脈當伏。今反數。本自有熱。消渴。小便數。今反不利。此欲作水。（趺陽、即右關脈。詳已別見。他注謂足面脈。非。）自此條。合下文七八兩條。俱從脈而言水之所由來。各不相同。此條。即趺陽之脈症、而言正水也。但前後兩段。前段是言虛寒之正水。虛寒而擔延日久。泛為皮水者。則不渴。後段是言熱實之正水。熱實而擔延日久。泛為皮水者。則渴。如四條注中之所辨者是矣。蓋謂水病。脈當伏。以水性下趨故也。水病而趺陽之脈尤當伏。以趺陽為胃土。土不足以勝水。而脈反從其化也。然又有不可以伏脈概論者。比如趺陽脈當伏不伏。而反見緊。緊為寒。為痛。趺陽緊。則胃氣自寒而且痛之診。胃寒。則腎妖上犯。而疝症必起。肝血不舒。而瘕症必見。且無陽氣化導。而腹中切痛者。勢也。醫不知溫之。而誤以脈緊為弦。腹痛為實而下之。則愈寒而陰氣上突。故胸滿。膈氣虧空。故短氣也。夫所以呵噓鼓吹。而滲泄水飲者。上中之陽氣也。陽不足以滲泄。而停為正水者。此其一也。又趺陽當伏不伏。而反見數。數為熱。趺陽數。是胃火有餘而自熱之應。胃熱上炎則渴。下逼則小便數而利者。又勢也。然亦有氣盛於上。則提挈而不注。氣盛於下。則壅淤而不行。故但渴而小便反不利者。夫渴。則入水既多。小便不利。則去水復少。此陽有餘而停為正水者。又其一也。此欲作水。是雙承上文而言。總詳正水之所以異。失治。而汪洋以為里水。氾濫而為皮水。其渴與不渴者。俱准乎此也。
白話文：
水氣病脈證治第十四
五條：裡水，全身面目黃腫，脈沉，小便不利，所以導致水病。如果小便通暢，這是津液不足，所以口渴。越婢加朮湯主治。
越婢加朮湯方：麻黃（六兩）、石膏（半斤）、甘草（二兩）、生薑（二兩）、大棗（十五枚擘開）、白朮（六兩）。以上六味藥，用水六升，先煮麻黃，去掉浮沫，再放入其他藥物，煮到三升，分三次溫服。
裡水是指水從腸胃以及肝腎等部位積聚，水勢在內部很大，而瀰漫到體表。這與風水、皮水（因外邪導致的水腫）那種外虛而招致水邪的情況不同，所以稱為裡水。黃色是水氣浮泛的象徵，腫脹是水氣鼓動的象徵。全身面目黃腫，是指從下往上腫脹。脈沉是內在的反應，小便不利是外在的表現，所以水在體內積聚，而在體表浮腫。如果全身面目黃腫，但小便通暢，這是因為之前汗出、嘔吐、下瀉，損失了津液，所以身體吸收水分來滋潤自身，因而導致口渴和水病，這是由於體內津液不足，吸水而渴，導致黃腫，不應歸咎於小便不利。本方用麻黃，是因為衛氣不虛，而水邪卻充斥營分，所以用麻黃發汗以排出水分。水積汗閉，必然有內熱，這是發黃的根本原因，而且擔心麻黃發汗太猛烈，所以佐以辛涼鎮靜的石膏，一舉兩得。雖然是裡水，但水腫已經蔓延到頭面，全身面目都腫脹，則表症比較緊急，所以佐以甘草以調和脾胃，幫助藥力上行外出。然後用辛溫的生薑，來運行陽氣，用甘潤的大棗滋養津液，這樣即使發汗，也不會損傷氣血。
這就是仲景用越婢加朮湯的深層用意。至於水病的特性，即使水邪已去，仍然有餘濕，是很常見的。再加入健脾益氣的白朮，好比在前線作戰的士兵，平定了叛亂之後，還要安撫流亡的百姓，鞏固戰果，取得最終的和平。仔細分析本方，用於治療小便自利的症狀，是十分精確的。如果像上文所述的情況，文章既說裡水，又說小便不利，所以導致水病，但湯方卻完全是治表，完全是發汗，並沒有利尿的藥物。如果說這個方子單獨治療後文所述的症狀，那麼後文二十七條又明確指出專門治療裡水，難道不懷疑此方略有遺漏嗎？不知道氣體阻塞在上和體表，則水氣停滯在內部和下部，汗液疏通而小便自然通暢的道理，難道不觀察水壺的氣孔嗎？按壓它，則明顯有水道，而水卻不流動，手指抬起，水就流下來，這就是這個道理。仲景真是觀察細緻入微啊！
舊注認為此方應該放在「故令病水」之下，表面上似乎有道理，但仔細推敲，就會知道它的錯誤。
六條：趺陽脈應該沉伏，現在卻緊弦，本來就已經有寒邪，疝氣、腹痛，醫生卻用下瀉的方法治療，下瀉之後，則胸悶氣短。趺陽脈應該沉伏，現在卻數疾，本來就已經有熱邪，消渴，小便數次，現在反而不利，這就要變成水病了。（趺陽，即右關脈，詳見其他注釋。其他注釋認為是足面脈，不是。）從這條開始，和後文七八條，都是從脈象來說明水病的來源，各有不同。這條，就是從趺陽脈的症狀來說正水。但前後兩段，前段是說虛寒的正水，虛寒而延誤日久，泛為皮水，則不渴。後段是說熱實的正水，熱實而延誤日久，泛為皮水，則渴。如同四條注中所辨析的那樣。水病，脈應該沉伏，因為水的特性是向下流動的緣故。水病而趺陽脈尤其應該沉伏，因為趺陽代表胃土，土不足以克水，而脈象卻隨著水的變化。但是，也不可以單純用沉伏的脈象來論斷，比如趺陽脈應該沉伏卻不沉伏，反而見緊，緊代表寒邪，代表疼痛。趺陽脈緊，則胃氣本身就寒冷而疼痛，胃寒，則腎邪上犯，而疝氣必然出現，肝血不暢，則瘕症必然出現，而且沒有陽氣化導，而腹部切痛，也是必然的。醫生不知道溫補，而誤以為脈緊為弦脈，腹痛為實證而使用下瀉的方法，則寒邪更重，陰氣上逆，所以胸悶，膈氣虧虛，所以氣短。能夠呼吸、鼓動、發泄水飲的，是上焦的陽氣。陽氣不足以發泄，而停滯成為正水，這是其一。又趺陽脈應該沉伏卻不沉伏，反而見數，數代表熱邪。趺陽脈數，是胃火過盛而自身發熱的反應。胃熱上炎則口渴，下逼則小便數而通利，也是必然的。但是也有氣盛於上，則提挈而不下注，氣盛於下，則壅塞而不通利，所以只口渴而小便反而不利。口渴，則攝入的水分很多，小便不利，則排出水分很少，這是陽氣過盛而停滯成為正水，這是其二。這「此欲作水」，是承接上文而言，總體說明正水之所以不同，失治，而發展成為裡水，氾濫而成為皮水，其口渴與不渴，都符合這個道理。