《高註金匱要略》~ 消渴小便不利淋病脈證治第十三 (3)
消渴小便不利淋病脈證治第十三 (3)
1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三
承上文而言趺陽之脈。縱不浮而但數者。雖無膈熱下噓之勢。而胃中有熱。即消穀引食。其大便堅而小便數者。此熱在中焦。亦能逼下焦之水。而為消渴。又變症中之變也。蓋小腸、膀胱。俱在胃下。胃中有熱。則上吸胸膈之津液以自救。故渴又下逼小腸之水飲於膀胱。故消。
然而機勢相成。渴之機動於上。而其勢成於消。消之機動於下。而其勢又成於渴。故愈渴愈消。愈消愈渴矣。但言大便堅而小便數。即上條堅數相搏。即為消渴之互詞也。
五條，男子消渴。小便反多。以飲一斗。小便一斗。腎氣丸主之。
此言首條厥陰消渴之治例也。首二句是水飲與消渴之辨。三四兩句。是消渴與消渴之辨。其意以為渴症頗多。不可但因一渴。而即認為消也。比如渴而小便少者。則漸積漸高。而為飲為水。另詳本病。若消渴者。則渴而小便反多者為是。以其與水飲門之小便少者相反。故曰反多也。
又消症既有厥陰上衝。趺陽浮數之異。若以趺陽熱實之候。而誤投厥陰上焚之劑。不又蹈實實之戒。而令消渴更甚乎。夫厥陰之候。除脈症外。亦仍以小便為診法。蓋趺陽熱實。水從燥土下經。縱使急流飛渡。終有滲泄。況從燔炙煎煉中而出乎。故其所溲者。必不能如其所飲之數。
若夫厥陰居至陰之下。陽火自微。即其精血下竭。而燥氣上浮。亦無熱相。惟上入心鄉。斯干柴入火。而幻生煙焰者。且火高飲下。既無傷耗。過此。則寒溪直瀉。復何火乾土克。而謂所飲者或減一二耶。此飲一溲一。即知非趺陽諸症。而為厥陰上衝之消渴無疑矣。腎氣丸。
補下焦之精血。以補其氣源。因而上引之。以蒸填心肺之空。詳虛勞本方下。消渴。為肝腎之陰既竭。因下幹上空。以致木氣衝之而焰發者。則補精血以補氣源。而蒸填上空之腎氣丸。為的對矣。蓋就上焦而論。心肺得腎氣之沖和。而真陽漸復。譬之主人返舊里。而占房者必當見還。
就下焦而論。肝腎得腎氣之滋息。而真陰自生。譬之故土遇豐年。而流亡者爭歸復業。此真陰下滋木邪正性。真陽上治龍火消沉之本義也。至若厥陰消渴。上焦責在無陰。而孤陽以邪熱不交。故渴。下焦責在無陽。而群陰以虛寒失守。故消。重用地黃山萸。一直下補精血之性。
將辛熱之桂附包藏下納。然後從肝腎中徐徐炊動。不特下焦漸溫。而以關鎖者治消。並且上部津升。而又以熏蒸者治渴矣。加燥土之薯蕷者。因上渴下消。互相注吸。故以培土者。中緩其流行之勢。而使津液之機得上升也。加滲濕之茯苓、澤瀉者。中土既有堤防。恐上流緩於注受而客飲不去。
則真陰將阻於濕滯而不布也。然後以升陽走液之丹皮。雙引肝腎之精神於膈上。則春晴滿空。電光消滅。太清凝露。萎葉生鮮。復何消渴之不愈哉。讀仲景諸方。其神奇變幻。頃刻萬狀。直如蓬萊閣上。看盡蜃樓。終若不能窮其微妙也。別以男子者。因婦人為陰柔之體。陽氣嘗虧。
白話文：
承接上文，論述趺陽脈。即使脈象不浮腫，但脈搏頻數，雖然沒有膈熱下噓的症狀，但胃中已有熱氣，導致食慾不振，大便乾燥，小便頻數。這是中焦積熱，迫使下焦水液代謝失常，而導致消渴，也是變證中的變證。因為小腸、膀胱都在胃之下，胃中積熱，會吸收胸膈的津液來救急，所以口渴；同時又會迫使小腸的水液進入膀胱，所以小便多。
然而，渴和消互為因果，渴的病機始於上焦，但病情發展則在於小便的減少；小便減少的病機始於下焦，但病情發展則在於口渴。因此，越渴就越小便多，越小便多就越渴。只要出現大便乾燥、小便頻數，就符合上文所述的堅數相搏，是消渴的互相影響的表現。
第五條：男子消渴，小便反而很多，喝一斗水，就尿一斗水，用腎氣丸治療。
這是厥陰消渴治療的例子。前兩句是區分水飲和消渴，三四兩句是區分不同類型的消渴。意思是渴症有很多種，不能單憑口渴就認為是消渴。例如口渴而小便少，則是逐漸積聚，最後導致水飲症，詳見本病其他部分。如果屬於消渴，則是口渴而小便反而很多，因為這與水飲的小便量少相反，所以說是“反多”。
此外，消渴症有厥陰上衝、趺陽脈浮數的差別。如果根據趺陽脈熱實的症狀，而誤用治療厥陰上火的藥物，豈不是犯了實證再用實證藥物的錯誤，導致消渴更嚴重？厥陰的症狀，除了脈象之外，也仍然以小便為診斷依據。因為趺陽脈熱實，水液從乾燥的土壤向下流動，即使快速流動，最終還是會滲漏，何況是從燔炙煎煉中出來的？因此，尿液量一定不會跟喝水量一樣多。
而厥陰位於至陰之下，陽氣微弱，是其精血耗竭，燥氣上浮，也沒有熱象，只是上達心臟，如同乾柴遇到火，產生煙火一樣；而且火氣在上，飲水在下，並沒有損耗。過了這個階段，寒邪直瀉，又哪來的火熱乾燥之氣克制水液，說喝水量減少一兩斗呢？如果喝一斗水，尿一斗水，就知道這不是趺陽脈的症狀，而是厥陰上衝引起的消渴，無疑了。腎氣丸能夠補益下焦的精血，從而補充其氣源，向上提升，填補心肺的虛損，詳見虛勞篇下方。消渴是因為肝腎陰液虧竭，下焦虛損，上焦空虛，導致肝氣上衝而發熱，因此用補精血來補益氣源，用腎氣丸來填補上焦空虛，是最恰當的。
從上焦來說，心肺得到腎氣的調和，真陽逐漸恢復，就像主人回到老家，佔屋的人必定要離開。從下焦來說，肝腎得到腎氣的滋養，真陰自然產生，就像荒地遇到豐收年景，流亡的人爭相回來耕作。這是真陰下滋、扶正祛邪，真陽上治、消除虛火的基本原理。對於厥陰消渴，上焦因為沒有陰液而孤陽亢盛，所以口渴；下焦因為沒有陽氣而陰寒內盛，所以小便量少。因此大量使用地黃、山茱萸，持續下補精血。
將辛溫的桂枝、附子包藏起來緩緩下行，然後從肝腎中慢慢溫動，不僅下焦逐漸溫暖，用以治療小便減少；而且上部津液上升，又用以治療口渴。加入燥土之性的薯蕷，是因為上焦口渴下焦小便減少互相影響，所以用培土之藥，緩解其流通的趨勢，使津液的運行能上升。加入利濕的茯苓、澤瀉，是因為中土有了防禦，擔心上焦津液運行緩慢，而導致飲水不能及時代謝。
這樣真陰就不會因為濕邪阻滯而不能運行了。然後用升陽利水的丹皮，雙向引導肝腎的精氣到膈膜之上，那麼就像春天晴空萬里，雷電消失，太清之氣凝聚成露水，枯萎的葉子重新鮮活，又哪會有消渴不愈的呢？閱讀仲景的諸多方劑，其神奇變化，頃刻萬千，就像在蓬萊閣上，看盡海市蜃樓，最終也難以窮盡其微妙之處。以上所述是針對男子的，因為婦女陰柔體質，陽氣本來就虧虛。