《高註金匱要略》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (13)
痰飲咳嗽病脈證治第十二 (13)
1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二
理會清楚。則後文方治。絲絲入扣矣。四者單見。則單治之。如其兼見。當先治沖氣。以沖氣為上虛下實之候。久則復能聚飲故也。主桂苓五味甘草湯者。以辛甘生陽之桂枝。填上焦之空。而以甘浮之甘草。佐而托之。則其性益浮。然後以酸斂下攝之五味。抑其沖氣。而佐以淡滲之茯苓下泄之。
其沖氣之即低也宜矣。沖氣下伏。則激其虛寒之氣於上。寒氣為肺性喜溫之所忌。故咳。虛寒之氣。非胸中陽位之所宜。故滿也。於本方去桂。加姜辛而益以甘草兩倍。其方意另一世界。蓋沖氣系下焦之本氣。因膈虛而招之上衝者。其意在填高以御下。故用甘浮之桂甘為主。
而後下壓以泄之耳。若咳滿所乘者。為虛寒不足之氣。其病在下。而其意因在溫下以化上。故以五味之下滲下斂者為主。而以辛溫之乾薑、細辛。趁勢送至下焦。附以甘草者。欲其領辛溫之氣。從下而中浮。而使咳滿之虛寒上化也。咳滿即止四句。為變症中之變。以仍主苓桂五味甘草湯。
加歸麥等味治之。則渴復止。沖氣復低。而自愈故也。若服此而當渴不渴。或先渴而服藥反止者。是熱藥蒸於下。而浮其飲氣於上之理。故知其復有支飲也。支飲者。必冒且嘔。以支飲於下。而氣高於上故也。半夏去飲降逆。為飲家冒而且嘔之聖藥。故重加之。去桂及甘草者。
欲其專於下行。而不使留戀胸膈之意。至乾薑細辛之用於本方者。較之前方。又是一番生面。蓋前方是借甘草之中浮。而上溫咳滿。本方又借淡滲降斂之品。下溫去飲之陽氣故也。仲景之方藥。其遊刃之妙。直有才認梨花卻是雪之幻耶。水去嘔止。而形腫者。虛氣薄於分肉而未行之候。
杏仁利肺。故加之。痹。兼脈之沉微。並手足厥逆而言。其症應內麻黃者。以杏仁利肺。麻黃泄氣。肺利氣泄。則虛氣之薄於分肉者自散。故二者為消腫之要藥。今其人脈沉微而手足痹。況曾經厥逆乎。故單加杏仁。而不內麻黃者此也。若逆其法而內之。則陽氣益虛。故厥。
蓋陽附於陰。氣根於血。陰血既虛。不任麻黃之泄其陽氣也。面熱如醉。兼口燥而言。此為胃熱上衝。加大黃以利之。烏容已哉。此條似當日之醫案。更為引而伸之。而即存以為法者也。
三十六條，先渴後嘔。為水停心下。此屬飲家。小半夏茯苓湯主之。
先渴、則所飲既多。後嘔、則逆而不運。故知為水停心下。曰此屬飲家。言不必治嘔。飲去而嘔將自止矣。半夏去飲。而且能降逆。以止嘔。加茯苓以滲之。舍此其誰任乎。
白話文：
理清脈證，才能對症下藥。四種症狀單獨出現，就單獨治療；如果同時出現，應優先治療沖氣。沖氣是上虛下實的表現，時間久了，還會導致痰飲積聚。桂苓五味甘草湯，用辛甘溫陽的桂枝溫補上焦虛寒，甘草輔助托舉，增強浮升之力；再用酸斂下攝的五味子抑制沖氣，並用淡滲利水的茯苓向下泄瀉。
沖氣下陷，則虛寒之氣上逆，寒邪犯肺，故而咳嗽；虛寒之氣阻礙胸中陽氣，故而胸悶。因此，去桂枝，加生薑增強溫散之力，並加倍甘草。此方另有用意：沖氣是下焦的元氣，因膈肌虛弱而上衝，所以用溫補的桂枝、甘草為主，填補上焦，再向下瀉。
若咳嗽胸悶並存，是因虛寒不足，病在下焦，治法應溫下以化上，所以以五味子的下滲下斂為主，用辛溫的乾薑、細辛溫通下焦，甘草輔助，引導辛溫之氣從下而上，化解虛寒上逆導致的咳嗽胸悶。咳嗽胸悶即止的四句話，是變證中的變證，仍以桂苓五味甘草湯為主，再加益母草、麥冬等藥治療，渴止、沖氣下陷，病情自愈。服用此方後，該渴不渴，或先渴服藥後反而不渴，是熱藥蒸迫下焦，使痰飲上浮的緣故，說明還有支飲。支飲必伴有呃逆嘔吐，因支飲在下，氣逆於上。半夏能消痰降逆，是治療呃逆嘔吐的良藥，所以重用半夏，去桂枝、甘草，使其專注於下行，不使滯留胸膈。本方乾薑細辛的運用，與前不同。前方借甘草的向上托舉之力，溫補上焦，治療咳嗽胸悶；本方則藉助淡滲、降斂的藥物，溫下祛飲，化解陽氣不足。張仲景的方劑，其巧妙之處，令人驚嘆。
水腫嘔吐停止，但形體腫脹，是氣虛血弱，津液運行不暢。杏仁宣肺利氣，故加杏仁。如果脈沉微、手足厥逆，應考慮服用麻黃湯，因為杏仁利肺，麻黃宣肺解表，肺氣通暢，則津液運行恢復正常。但此例脈沉微，手足麻木，且曾有厥逆，故單加杏仁，不用麻黃，以免陽氣更虛，加重厥逆。因為陽氣依賴陰血，陰血虛弱，則不能承受麻黃的發汗。面紅如醉，口乾，是胃熱上逆，加大黃瀉火。
這條記載，像是當年的醫案，進一步闡述和總結。
三十六條，先渴後嘔，是水停心下，屬於痰飲，小半夏加茯苓湯主治。
先渴，說明飲水過多；後嘔，說明水液逆而不下，所以知道是水停心下，屬於痰飲。不必治療嘔吐，痰飲去除了，嘔吐自然會停止。半夏消痰降逆，止嘔；茯苓滲濕。除了這個方子，還能用什麼呢？