《高註金匱要略》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (8)

1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二

故吐下之，不知飲之為病。吐則膈氣愈虛，而水逆更甚。且由小腸而水歸膀胱者為正道；下則直奔大腸而中氣愈虛，水愈積矣。故不愈也。

木防己，蔓生而中通，性寒而味辛苦，且其形色，又外白內黃者。夫蔓生中通，則走脈絡之內道；性寒則沉降；味辛則散；苦則泄；外白內黃，又上泄肺，而下泄脾胃者可見矣。以之為主病之君，則支飲之在膈間心下，以及腸胃脈絡，豈有不盡下者哉！但飲久必化標熱，故以石膏之辛涼下行者佐之。然後以人參提氣、桂枝行陽，趁水飲之下落，而胸中之陽氣，得參桂助之，而下展有力。倘胃中但有水飲，而無干結之積聚，是謂胃邪未實；故水飲一去，別無余累而愈矣。

然又有水飲雖滿，而曾經先結之宿垢自在者，是謂胃實。實者，水去而結糞未下，則腸胃之氣滯而難行，三日之水飲再聚，故復發。復與原湯而並不暫愈者，以水落水起，而乾結者較脹，以為水飲之依輔故也。仍主此湯者，始終以去飲為本治也。特去石膏者，飲新復而無化熱之標病也。加芒硝者，所以軟堅化硬而並去其宿垢也。更加茯苓者，恐芒硝下潤之外，其味鹹寒聚飲，故以淡滲之品，補救其偏弊也。

長沙診法之玄微，制方之妙義，直有鬼神所莫測者乎？客有難余者曰：本文言醫吐下之不愈。彼吐之不愈，宜矣。子言下之不愈，以飲歸膀胱為正道，下則直趨大腸而中氣愈虛，水愈積之故。是醫下之而不愈者，長沙以滲法愈之則得矣。及按防己湯，並無滲水之藥，獨非從大腸而下者乎？何以虛者即愈也？即如去石膏加茯苓、芒硝一湯，其湯後曰微利則愈；是亦從大腸而利下者，何以實者又愈也？夫以醫下之而不愈者，長沙兩下之而皆愈，此不解者，一也。且本文明明曰醫已下之矣，長沙又下之矣，安得尚有胃實者，而俟加芒硝以軟堅化硬乎？此不解者，二也。

答曰：我固知子之所疑者，其以余注為未是也。夫水歸膀胱為正道一語，是言去飲之常例；故治飲者，以利小水為正法。至若水勢大張，汪洋澎湃；與其從小便吹噓滲泄之，而耽延時日，其勢復不能減；毋寧從大便掃除滌盪之之為直捷痛快乎？且小腸以上之水可滲；小腸以下之水，則水低而失膀胱之部，非下不可。故立甘遂、半夏、十棗、葶藶以及防己等湯，俱不得已之變方變治焉而已。我故曰：水歸膀胱為正道者，此也。至於下藥多寒，寒則中氣愈虛，而水愈積，故不愈。不觀防己二湯之重用人參桂枝乎？又何疑於仲景下之，則中氣不傷而皆愈也？若夫攻下之理，顯而易見：苦寒趨下，鹹寒破結。醫雖以苦寒下之，而遺鹹寒之性，故結者未下耳。此長沙獨用芒硝之精意也。

語未及終，客唯唯而退。

白話文：

這篇討論的是痰飲咳嗽的治療，主要針對服用吐下藥後仍不見效的情況進行分析。文章指出，單純使用吐瀉的方法治療痰飲，反而會加重病情。因為嘔吐會導致膈肌虛弱，水液逆流更甚；而瀉下則會損傷中氣，使水液積聚更多，所以治療效果不佳。

文章推崇一種以木防己為主藥的方劑。木防己蔓生中空，性寒味苦辛，其外白內黃的特性，使其能深入脈絡，寒性使其下行，辛味使其散，苦味使其瀉，並能上泄肺氣，下泄脾胃之水液。因此，它能有效治療停留在膈間、心下及腸胃脈絡中的水飲。但由於久積的飲邪容易化熱，所以需佐以石膏的辛涼下行之性，再以人參提氣，桂枝行陽，以助水液下行，並溫補胸中陽氣。

如果只是單純的水飲，沒有其他積聚，則水飲排出後即可痊癒。但若水飲之中夾雜宿垢，即所謂的“胃實”，則僅僅排出水液是不夠的，仍需解決宿垢，否則水飲會再次積聚。因此，需要加入芒硝軟堅化硬，去除宿垢。由於芒硝性寒，可能導致水液聚集，故再加入茯苓以淡滲，平衡芒硝的寒性。

文章後續討論了為何同樣是瀉下，有的方法有效，有的無效。作者解釋，所謂“水歸膀胱為正道”，指的是一般情況下，水液應經由小便排出。但當水液積聚過多，則應從大便排出，更快速有效。而之前的瀉下方法之所以失敗，是因為過於寒涼，損傷了中氣。所以，正確的治療方法是，在瀉下的同時，也要注意補益中氣。

最後，作者解釋了為何需要加入芒硝。雖然之前的瀉下也使用了寒涼之藥，但缺乏芒硝的軟堅化硬之力，所以宿垢未能排出，導致病情反覆。 整篇文章闡述了長沙派治療痰飲的獨到之處，強調了辨證論治的重要性，並點明了藥物配伍的精妙之處。