《高註金匱要略》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (8)
痰飲咳嗽病脈證治第十二 (8)
1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二
故吐下之。不知飲之為病。吐則膈氣愈虛。而水逆更甚。且由小腸而水歸膀胱者為正道。下則直奔大腸而中氣愈虛。水愈積矣。故不愈也。木防己。蔓生而中通。性寒而味辛苦。且其形色。又外白內黃者。夫蔓生中通。則走脈絡之內道。性寒則沉降。味辛則散。苦則泄。外白內黃。
又上泄肺。而下泄脾胃者可見矣。以之為主病之君。則支飲之在膈間心下。以及腸胃脈絡。豈有不盡下者哉。但飲久必化標熱。故以石膏之辛涼下行者佐之。然後以人參提氣。桂枝行陽。趁水飲之下落。而胸中之陽氣。得參桂助之。而下展有力。倘胃中但有水飲。而無干結之積聚。
是謂胃邪未實。故水飲一去。別無余累而愈矣。然又有水飲雖滿。而曾經先結之宿垢自在者。是謂胃實。實者水去而結糞未下。則腸胃之氣。滯而難行。三日之水飲再聚。故復發。復與原湯而並不暫愈者。以水落水起。而乾結者較脹。以為水飲之依輔故也。仍主此湯者。始終以去飲為本治也。
特去石膏者。飲新復而無化熱之標病也。加芒硝者。所以軟堅化硬而並去其宿垢也。更加茯苓者。恐芒硝下潤之外。其味鹹寒聚飲。故以淡滲之品。補救其偏弊也。長沙診法之玄微。制方之妙義。直有鬼神所莫測者乎。客有難余者曰。本文言醫吐下之不愈。彼吐之不愈。宜矣。
子言下之不愈。以飲歸膀胱為正道。下則直趨大腸而中氣愈虛。水愈積之故。是醫下之而不愈者。長沙以滲法愈之則得矣。及按防己湯。並無滲水之藥。獨非從大腸而下者乎。何以虛者即愈也。即如去石膏加茯苓、芒硝一湯。其湯後曰微利則愈。是亦從大腸而利下者。何以實者又愈也。
夫以醫下之而不愈者。長沙兩下之而皆愈。此不解者。一也。且本文明明曰醫已下之矣。長沙又下之矣。安得尚有胃實者。而俟加芒硝以軟堅化硬乎。此不解者。二也。答曰。我固知子之所疑者。其以余注為未是也。夫水歸膀胱為正道一語。是言去飲之常例。故治飲者。以利小水為正法。
至若水勢大張。汪洋澎湃。與其從小便吹噓滲泄之。而耽延時日。其勢復不能減。毋寧從大便掃除滌盪之之為直捷痛快乎。且小腸以上之水可滲。小腸以下之水。則水低而失膀胱之部。非下不可。故立甘遂、半夏、十棗、葶藶以及防己等湯。俱不得已之變方變治焉而已。我故曰。
水歸膀胱為正道者。此也。至於下藥多寒。寒則中氣愈虛。而水愈積。故不愈。不觀防己二湯之重用人參桂枝乎。又何疑於仲景下之。則中氣不傷而皆愈也。若夫攻下之理。顯而易見。苦寒趨下。鹹寒破結。醫雖以苦寒下之。而遺鹹寒之性。故結者未下耳。此長沙獨用芒硝之精意也。
語未及終。客唯唯而退。
白話文：
這篇討論的是痰飲咳嗽的治療，主要針對服用吐下藥後仍不見效的情況進行分析。文章指出，單純使用吐瀉的方法治療痰飲，反而會加重病情。因為嘔吐會導致膈肌虛弱，水液逆流更甚；而瀉下則會損傷中氣，使水液積聚更多，所以治療效果不佳。
文章推崇一種以木防己為主藥的方劑。木防己蔓生中空，性寒味苦辛，其外白內黃的特性，使其能深入脈絡，寒性使其下行，辛味使其散，苦味使其瀉，並能上泄肺氣，下泄脾胃之水液。因此，它能有效治療停留在膈間、心下及腸胃脈絡中的水飲。但由於久積的飲邪容易化熱，所以需佐以石膏的辛涼下行之性，再以人參提氣，桂枝行陽，以助水液下行，並溫補胸中陽氣。
如果只是單純的水飲，沒有其他積聚，則水飲排出後即可痊癒。但若水飲之中夾雜宿垢，即所謂的“胃實”，則僅僅排出水液是不夠的，仍需解決宿垢，否則水飲會再次積聚。因此，需要加入芒硝軟堅化硬，去除宿垢。由於芒硝性寒，可能導致水液聚集，故再加入茯苓以淡滲，平衡芒硝的寒性。
文章後續討論了為何同樣是瀉下，有的方法有效，有的無效。作者解釋，所謂“水歸膀胱為正道”，指的是一般情況下，水液應經由小便排出。但當水液積聚過多，則應從大便排出，更快速有效。而之前的瀉下方法之所以失敗，是因為過於寒涼，損傷了中氣。所以，正確的治療方法是，在瀉下的同時，也要注意補益中氣。
最後，作者解釋了為何需要加入芒硝。雖然之前的瀉下也使用了寒涼之藥，但缺乏芒硝的軟堅化硬之力，所以宿垢未能排出，導致病情反覆。 整篇文章闡述了長沙派治療痰飲的獨到之處，強調了辨證論治的重要性，並點明了藥物配伍的精妙之處。