《脈理求真》~ 卷一 (9)
卷一 (9)
1. 脈見有力無力難憑
即書有言病症虛實，止在脈之有力無力，以為辨別。（有力即屬有根。難經曰：上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死。上部無脈，下部有脈，雖困不害。所以然者，人之有尺猶樹之有根，有根則不死。無力即屬無根。難經曰：寸口脈平而死者，生氣獨絕於內也。平即中餒不能建立之象，故曰死。
）然試問其脈與症異，脈見堅勁有力，症見腹痛喜按，嘔逆戰慄，其脈可作有餘而用苦寒瀉實之藥乎。脈見虛軟無力，症見腹滿喘急痰鳴，其脈可作不足而用附桂理中之藥乎。且脈所鼓在氣，而氣動而不守，保無氣自寒生，而氣因寒而始振乎。脈之虛軟在濕，而濕滯而不動，保無熱挾濕至，而脈因痰因濕而始軟乎。
（有力多因寒氣熱氣內鼓，但今人僅知熱氣內結為實，而不知有寒氣內結為實也。無力多因寒濕熱濕內軟，但今人僅知寒濕為痰為虛，而不知熱濕為痰為實也。凡此當以望聞問數字並參。）
白話文：
脈象有力無力難以單憑判斷病情虛實。古籍記載，判斷疾病虛實，僅憑脈象的有力或無力是不夠的。脈有力代表正氣充足。 《難經》說：上焦脈有力，下焦無脈，病人應該嘔吐，不吐則死；上焦無脈，下焦有脈，雖然痛苦，但性命無礙。這是因為人體的尺脈如同樹木的根，有根則不至於死亡。脈象無力代表正氣不足。 《難經》說：寸口脈平而死者，是生機在體內斷絕了。脈象平弱，代表身體虛弱，難以維持生命，所以會死亡。
然而，脈象和症狀有時並不一致。例如，脈象堅勁有力，但症狀卻是腹痛喜按、嘔逆戰慄，此時能用苦寒瀉實的藥物嗎？又例如，脈象虛軟無力，但症狀卻是腹滿喘急、痰鳴，此時能用附子、桂枝、理中湯等溫補的藥物嗎？
脈象的搏動反映的是人體的氣，氣機活動而不守舍，難保不會因為氣虛而產生寒邪，而寒邪又會導致氣機振動。脈象虛軟多與濕邪有關，濕邪阻滯氣機，難保不會有熱邪夾雜濕邪而至，導致脈象因痰濕而軟弱。
脈象有力往往是因為寒邪或熱邪在體內衝擊導致，但現代人只知道熱邪內結為實證，卻不知道寒邪內結也是實證。脈象無力往往是因為寒濕或熱濕在體內導致氣血運行不暢，但現代人只知道寒濕導致痰濕而為虛證，卻不知道熱濕也可以導致痰濕而為實證。總而言之，診斷疾病需綜合望、聞、問、切四診合參，不能單憑脈象判斷。
2. 脈兼望聞問同察
夫望聞問切，乃屬醫家要事。若僅以脈為診，而致以寒為熱，以熱為寒，以表為里，以里為表，顛倒錯亂，未有不傷人性命者矣。況經所云脈浮為風，為虛，為氣，為嘔，為厥，為痞，為脹，為滿不食，為熱內結，類皆數十餘症。假使診脈得浮，而不兼以望聞問以究其真，其將何以斷病乎。
是以善診脈者，於人稟賦厚薄，（或稟厚而純陽，或稟薄而純陰。或稟不厚不薄而平。）形體肥瘦，（匯辨云：肥盛之人氣居於表，六脈常帶浮洪；瘦小之人氣斂於中，六脈常帶沉數。身長之人下指宜疏，身短之人下指宜密。北方之人常見強實，南方之人常見軟弱。少壯之人脈多大，老年之人脈多虛。
醉後之脈常數，飲後之人常洪。室女尼姑多濡弱，嬰兒之脈常七至。又曰：此道形氣之常，然形氣之中，又必隨地轉移，方能盡言外之妙也。）顏色枯潤，（或枯而竭，或潤而和。）聲音低昂，（或音低小而微，知其體陰病陰；或聲高昂而壯，知其體陽病陽。）性情剛柔，（或剛主陽，或柔主陰。
匯辨云：性急之人，五至方為平脈；性緩之人，四至便作熱醫。）飲食嗜好，（或喜氣厚之物，而知陽虛；或喜味厚之物，而知陰弱。）及平日脈象偏純，（或脈體偏靜而見六陰之脈，或脈體偏動而見六陽之脈。或脈體不動不靜而見至平之脈。仁齋曰：陽脈雖病在寒，常見浮洪；陰脈雖病在熱，常見微細。
）與今所患病症，是新是舊，（或新由於外感，其脈疾數洪大；或舊由於內傷，其脈細小短澀。）是內是外，（或在外感屬表易治，或在內傷屬裡難治。）是陰是陽，（或陽主表、主上、主氣，主火，或陰主裡、主下、主血、主水。）並經醫士是否藥壞，（或假寒而用熱藥以壞，假熱而用寒藥以壞；或標病而用本藥以壞，本病而用標藥以壞之類。）靡不細為詳審。
（要法真在此處。但今病家多不由醫細察。宗奭曰：素問言凡治病，察其形氣色澤。觀人勇怯骨肉皮膚，能知其情，以為診法。若患人脈病不相應，既不得見其形，醫止據脈供藥，其可得乎。今豪富之家，婦人居幃幔之內，復以帛蒙手臂。既無望色之神，聽聲之聖，又不能盡切脈之巧，未免詳問。
病家厭繁，以為術疏，往往得藥不服。是四診之術，不得其一矣，可謂難也。嗚呼！）然後合於所診脈象，以斷病情，以定吉凶。（斷要通盤會計，又要得其主腦。切勿頭痛斷頭，腳痛斷腳。）如果病屬有餘，其脈應見浮洪緊數；若使其脈無神，或反見沉微細弱，便非吉矣。
病屬不足，其脈應見沉微細弱；若使其脈鮮胃，或反見洪大數急，則非吉矣。推之暴病脈應見陽，久病脈應見陰，亦何莫不應與病相符，而始可言順矣。（靈樞動輸篇云：陽病而陽脈小者為逆，陰病而陰脈大者為逆。）
白話文：
脈兼望聞問同察
望、聞、問、切是醫家診斷疾病的重要方法。如果只憑脈診，就可能把寒症誤診為熱症，熱症誤診為寒症，表症誤診為裡症，裡症誤診為表症，這樣顛倒錯亂，必定會危及性命。況且，經書上說脈象浮，可能是風、虛、氣、嘔、厥、痞、脹、飽脹不食、熱結等十幾種疾病。如果只診到脈象浮，而不配合望、聞、問三診來仔細探究其真實病因，又怎麼能正確診斷疾病呢？
因此，善於診脈的人，會觀察病人的先天禀賦（稟賦強盛則純陽，稟賦虛弱則純陰，稟賦中等則平和），體形胖瘦（肥胖的人氣血充盛於體表，六脈常浮洪；瘦弱的人氣血收斂於內，六脈常沉數。身材高的人下肢脈應疏鬆，身材矮的人下肢脈應緊密。北方人脈象常強實，南方人脈象常軟弱。年輕人脈象常有力，老年人脈象常虛弱。醉酒後脈象常數，飲酒後脈象常洪。處女和尼姑脈象常濡弱，嬰兒脈象常每分鐘跳動7次。這些是形氣的常規，但形氣也會隨著地域而有所變化），面色枯潤（面色枯萎則氣血衰竭，面色潤澤則氣血平和），聲音高低（聲音低微則體質虛弱，患陰虛之症；聲音高亢則體質強盛，患陽盛之症），性格剛柔（性格剛強屬陽，性格柔順屬陽。性情急躁的人，脈搏五次跳動才算正常；性情溫和的人，脈搏四次跳動就屬於熱症），飲食喜好（喜歡吃溫熱的食物，則可能是陽虛；喜歡吃辛辣厚味的食物，則可能是陰虛），以及平時的脈象偏向（脈象偏靜則見六陰之脈，脈象偏動則見六陽之脈，脈象平和則見平和之脈。陽性脈象即使是寒症，也常浮洪；陰性脈象即使是熱症，也常微細），和目前所患疾病的病症、病程（新病多因外感，脈象疾數洪大；舊病多因內傷，脈象細小短澀），病位（外感病屬表症易治，內傷病屬裡症難治），陰陽屬性（陽屬表、屬上、屬氣、屬火；陰屬裡、屬下、屬血、屬水），以及是否因為藥物使用不當而導致病情加重（寒症用熱藥，熱症用寒藥；治療標症用治本藥，治療本症用治標藥），等等，都要仔細審察。
這是診斷的關鍵所在。但是現在很多病人不讓醫生仔細診察。古人說：診病要觀察病人的形體、氣色、面色。觀察病人的勇怯、骨骼、肌肉、皮膚，就能了解病情，作為診斷的依據。如果病人的脈象和病情不相符，又不能觀察病人的形體，醫生只憑脈象用藥，怎麼能治好病呢？現在富貴人家，婦女多在閨房內診脈，還用布蒙住手臂，既不能觀察面色，聽聲音，也不能充分運用切脈的技巧，更難以詳細詢問病情。病人嫌診斷過程繁瑣，認為醫術不精，往往拿到藥也不服用，這樣四診之術就失去了一部分作用，真是困難啊！然後將觀察到的結果與脈象結合起來，判斷病情，預測吉凶。判斷病情要全面考慮，抓住主要矛盾，不能頭痛醫頭，腳痛醫腳。
如果病情屬於實證，脈象應該浮洪緊數；如果脈象無力，反而沉微細弱，則是不祥之兆。如果病情屬於虛證，脈象應該沉微細弱；如果脈象有力，反而洪大數急，則是不祥之兆。推而廣之，暴病的脈象應該偏陽，久病的脈象應該偏陰，脈象都應該與病情相符，這樣才能說是符合診斷規律。《靈樞·動輸篇》說：陽性疾病而陽脈微弱為逆，陰性疾病而陰脈有力為逆。
3. 脈以獨見為真
但持脈之道，既在下指靈活，令其脈脊與手指目相對。（盧氏曰：診法多端，全憑指法捷取。蓋人之中指上兩節長，無名食指上兩節短，參差不齊。若按舉排指疏，則移越一寸九分之定位；排指密，又不及寸關尺之界分。齊截三指，斯中指翹出，而節節相對，節無不轉，轉無不活，以別左右，分表裡，推內外，悉五臟，候浮中沉，此三指定位法也。及其位定，專指舉按，固得其真，不若獨指之無牽帶，別有低昂也。
第惟食指肉薄而靈，中指則厚，無名指更厚且木。是必指端稜起如線者名曰指目，以按脈中之脊。無論洪大弦革，即小細絲微，咸有脊焉。真如目之視物，妍醜畢具，故古人稱診脈曰看脈，可想見其取用矣。每見惜指甲之修長，用指厚肉分，或指節之下，以憑診視者，真不啻目生頸腋胸脅間矣。
）尤須得要以求病根。在未診時，誰不自認精明，謂其何部何脈，何脈何象。及至臨症就診，則既以浮為風，而又若浮非浮而非風也。以緊為寒，而又若緊非緊而非寒也。以洪為火，而又若洪非洪而非火也。以數為燥，而又若數非數而非燥也。以虛為暑，以濡為濕，而又若虛非虛，若濡非濡，而不可以暑濕名也。
諸如此類，既莫能分，復以六部六脈，分斷考求，毫不相貫。（分斷考求，最為診家大弊，竊嘆今時犯此甚多。如張璐謂人診脈，大似向泥人祈禱，有時靈應，有時不靈應。）詎知病屬一理，脈自無二，得其一而脈斯可斷矣。得其脈之獨有所見，而脈又可斷矣。（從獨字洗出脈要精義。
）蓋獨之義不一。如有以諸部無乖，或以一部稍乖者，是其受病在此，而可以獨名也。有以五臟五脈各應互見，而六部六脈偏見一臟之脈者，是其病根伏是，而更可以獨名也。獨義無過如斯。故內經三部九候論，則有獨大獨小獨疾獨遲獨熱獨寒之謂耳。如獨而強者，則為病屬有餘；獨而弱者，即為病屬不足。
獨而有力有神，其脈雖強而不為過。（有力尤須有神。李東垣曰：脈病當求其神之有與無，如六數七極熱也，脈中有力即有神也；三遲二敗寒也，脈中有力即有神也。熱而有神，當泄其熱，則神在焉；寒而有神，當去其寒，則神在矣。寒熱之脈，無力無神，將何恃而泄熱去寒乎。
林之翰曰：按東垣此論，深達至理。但以有力二字言有神，恐不足盡有神之妙。王執中曰：有力中帶光澤潤滑也。於解進矣。蕭子顒歌云：輕清穩厚肌肉裡，不離中部象自然。則又有進焉。）獨而和緩柔弱，其脈雖弱，而不為害。蓋假獨者易知，而真獨者難明。得其要以求其獨，則獨無不在；失其要以求其獨，則獨其莫得矣。
（又從要字一層，剝出精義。）故善言獨者，早以陰陽之原，（腎水為陰之原，腎火為陽之原。）氣血之本，（腎水為血之本，腎火為氣之本，脾胃倉廩又為生氣生血之本。）以求獨之根。（知其根，則知其要；知其要，則知其獨。）繼以順逆之理，（約注云：春夏洪大為順，沉細為逆；秋冬沉細為順，洪大為逆。
男子左大為順，女子右大為順。凡外感症：陽病見陽脈為順，見陰脈為逆；陰病見陽脈亦為順。內傷症，陽病見陽脈為順，見陰脈為逆；陰病見陰脈為順，見陽脈為逆也。）取捨之道，（順之則取，如有根有神有胃之類；逆之則舍，如殘賊敗脫離絕之類。）並脈上下來去至止，曉然於胸，以識獨之宜。
（滑氏曰：上者為陽，來者為陽，至者為陽；下者為陰，去者為陰，止者為陰也。上者，自尺部上於寸口，陽生於陰也。下者，自寸口下於尺部，陰生於陰也。來者，自骨肉之分而出於皮膚之際，氣之升也。去者，自皮膚之際而還於骨肉之分，氣之降也。應曰至，息曰止也。
）然後臨症施診，以求獨之所在（獨在取捨明，輕重曉），則獨存；以明獨之所至（獨至根蒂知，真假識），則獨出矣。故有見上為獨，而其獨偏在下也；見左為獨，而其獨偏在右也；見腑為獨，而其獨偏在臟也；見表為獨，而其獨偏在裡也。此其獨可以意會（獨有左右逢源之趣），而不可以言傳；（獨有難以盡言之妙。
）此其獨可以獨知（獨有化裁盡變之義），而不可以共覺矣（獨有獨覺難與時師共言之理）。苟無獨知之明，（僅讀醫方捷徑、叔和脈訣，何能獨知。）獨見之真，（僅見一時之病，一方之病，何能獨見。）獨守之固，（僅守時師耳聽之說，蔓衍湯方之書，何能獨守。）而曰惟我為獨，（又從獨字推進一層，妙義旋生。
）獨固是也，而恐則為獨夫之獨矣；獨亦是也，而恐則為毒人之獨矣。（繡嘗謂醫有四失：一曰字句不曉，二曰涉獵湯方，三曰株守一書，四曰剿襲糟粕。凡此四失，必能毒人。）其尚得謂真正之獨，與因應化裁之獨哉。故曰持脈之道，貴乎活潑（一語括盡）。若局守不變，則所向輒迷，又安能審獨求真，而得病之所歸者乎。