《金匱玉函要略輯義》~ 卷二 (33)

1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

2. 論一首、脈證十六條、方十三首

趺陽脈微弦，法當腹滿。不滿者，必便難，兩胠疼痛。此虛寒從下上也，當以溫藥服之。（《脈經》「必下」下，有「下部閉塞大」五字；《千金》同。《千金》作「此虛寒氣從下向上」；趙脫「當」字。）

〔尤〕趺陽，胃脈也。微弦，陰象也。以陰加陽，脾胃受之，則為腹滿。設不滿，則陰邪必旁攻胠脅，而下閉穀道，為便難，為兩胠疼痛。然其寒不從外入，而從下上，則病自內生，所謂腎虛則寒動於中也。故不當散而當溫。

〔程〕若寒實，則用後條溫藥下之也。

病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。（《玉函》「病者」作「傷寒」，「去下」有「宜大承氣湯」五字。）

〔沈〕此以手按，辨腹滿虛實也。按之不痛，內無痰食燥屎壅滯，即知虛寒而滿，當以溫藥。若按之痛，乃以外手，而就內結食痰燥屎，則知內實，是可下之。而又以舌黃驗定虛實。若舌有黃苔，即是濕熱內蒸，為未經下過，必須下之，則黃自去，而脹滿自除。舌無黃苔，是近虛寒，又非下法矣。

〔魏〕無形之虛氣作痞塞，則按之無物，何痛之有？倘挾有形之實物為患，如宿食在胃、疝氣在少腹等是也。按之有物，阻礙於臟腑之側，焉有不痛者乎？是於按之痛否，以決其虛實之法也。

張氏《傷寒集註》云：「中胃按之而痛，世醫便謂有食。夫胃為水穀之海，又為倉廩之官。胃果有食，按必不痛。試將飽食之人按之痛否？惟邪氣內結，正氣不能從膈出入，按之則痛。又胃無穀神，臟氣虛而外浮，按之亦痛。若不審邪正虛實，概謂有食，傷人必多。又按者輕虛平按，若不得法，加以手力，未有不痛者。」

腹滿時減，復如故。此為寒，當與溫藥。（《脈經》「減」下，更有「減」字。）

〔徐〕腹滿有增減，則非臟真黏著之病。所以得陽即減，得陰加滿。故曰：「此為寒，當溫藥。」

〔程〕腹滿不減，故用承氣下之。此腹滿時減，則寒氣或聚或散，當與溫藥以散其寒。

案：《金鑑》云：「此篇無治虛寒腹滿之方，當『與溫藥』之下，當有『宜厚朴生薑甘草半夏人參湯主之』十四字，必是脫簡。閱《傷寒論·太陰篇》自知。」此說覺未允焉。

病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實，而利不止者死。（徐、沈、尤、《金鑑》「躁」作「燥」，今從之。）

〔徐〕痿者，黃之黯淡者也。

〔尤〕痿黃，脾虛而色敗也。氣不至故燥，中無陽故不渴。氣竭陽衰，中上已敗，而復寒結於上，臟脫於下，何恃而可以通之止之乎？故死。

案：程、魏以躁為陰躁，不可從。本條不言腹滿，而徐注以為虛寒腹滿，未詳然否。《脈經》以此條，列於「嘔吐下利篇」似是。

寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。

〔尤〕寸口脈弦，亦陰邪加陽之象。故脅下拘急而痛，而寒從外得。與趺陽脈弦之兩胠疼痛有別，故彼兼便難，而此有惡寒也。

白話文：

論一首、脈證十六條、方十三首

趺陽脈微弦，腹應該脹滿。如果不脹滿，必定排便困難，並且兩脅疼痛，這是虛寒從下往上引起的。應該用溫暖的藥物治療。

趺陽脈是胃脈，微弦是陰邪的表現。陰邪加於陽氣，脾胃受到影響，就會腹脹。如果腹部不脹滿，陰邪就會侵犯兩脅，並且導致下焦閉塞，出現排便困難和兩脅疼痛。然而，這種寒邪不是從體外入侵，而是從下往上侵犯，疾病是從內部產生的，也就是說腎虛則寒邪在體內活動。因此不應該使用瀉下藥物，而應該用溫熱藥物治療。

如果寒邪實證，則可以使用後文中提到的溫熱藥物使其排出。

病人腹脹，按壓不痛是虛證，按壓疼痛是實證，可以瀉下治療。舌苔發黃但尚未瀉下者，瀉下後黃苔就會消失。

這是用手按壓腹部，辨別腹脹虛實的方法。按壓不痛，腹部內沒有痰飲、宿食、燥屎等阻塞，就知道是虛寒導致的腹脹，應該使用溫熱藥物治療。如果按壓疼痛，說明腹部內有食積、痰飲、燥屎等阻塞，那就是實證，可以瀉下治療。並且可以根據舌苔的顏色來驗證虛實。如果舌苔發黃，就是濕熱內蒸，說明還沒有瀉下，必須瀉下，黃苔就會消失，脹滿也會消除。如果舌苔不發黃，說明接近虛寒，就不需要瀉下治療了。

無形的虛氣導致痞塞，按壓時不會感覺到東西，哪裡會有疼痛呢？如果夾雜有形的實邪導致疾病，例如胃中有宿食，少腹有疝氣等等，按壓時就會摸到東西，阻塞在臟腑旁邊，怎麼可能不痛呢？所以通過按壓是否疼痛來判斷虛實的方法是可行的。

張氏《傷寒論集註》中說，按壓中脘穴（胃部）疼痛，世醫就認為是有食物積滯。然而，胃是水穀的倉庫，如果胃裡真的有食物，按壓時必定不痛。試想一下，飽食的人按壓胃部會痛嗎？只有邪氣內結，正氣不能通過膈肌出入時，按壓才會疼痛。又或者胃中沒有食物，臟腑虛弱，氣機外浮，按壓也會疼痛。如果不仔細辨別邪正虛實，一概認為是有食物積滯，就會誤傷病人。此外，按壓腹部要輕柔平穩，如果方法不當，用力過猛，都會導致疼痛。

腹脹時輕時重，反覆如故，這是寒邪，應該服用溫熱藥物。

腹脹有增減，就不是臟腑粘連的疾病，所以得到陽氣就減輕，得到陰邪就加重，所以說這是寒邪，應該服用溫熱藥物。

腹脹不減輕，就用承氣湯瀉下治療。這裏腹脹時輕時重，是寒氣或聚或散，應該服用溫熱藥物以散寒。

《金匱要略》中說，這篇沒有治療虛寒腹脹的方劑，應該服用溫熱藥物瀉下，應該有「宜用厚朴、生薑、甘草、半夏、人參湯主之」十四字，可能是脫漏了。查閱《傷寒論》太陰篇就能明白。這個說法我覺得不太準確。

病人身體消瘦、皮膚發黃，煩躁不安但不口渴，胸中有寒邪積聚，而且腹瀉不止，就會死亡。

消瘦，指皮膚發黃暗淡。

消瘦發黃，是脾虛導致面色不好。氣血不足所以煩躁，體內沒有陽氣所以不口渴。氣血衰竭，陽氣不足，上焦已經損傷，又寒邪結聚在上焦，下焦臟腑下陷，哪裡還有力量可以使之通暢呢？所以就會死亡。

程氏和魏氏將煩躁解釋為陰虛煩躁，不可取。本條不談腹脹，而徐注認為是虛寒腹脹，不清楚是否正確。《脈經》將此條列在嘔吐下痢篇中，似乎是合理的。

寸口脈弦，就是脅下拘急疼痛，病人畏寒怕冷。

寸口脈弦，也是陰邪加於陽氣的表現，所以脅下拘急疼痛，而且寒邪是從體外入侵的，與趺陽脈弦導致的兩脅疼痛不同。所以前者兼有排便困難，而後者有畏寒。