《金匱玉函要略輯義》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 論一首、證六條、方八首
問曰。新產婦人有三病。一者病痓。二者病鬱冒。三者大便難。何謂也。師曰。新產血虛。多汗出。喜中風。故令病痓。亡血復汗。寒多。故令鬱冒。亡津液胃燥。故大便難。（案痓。沈尤金鑑。作痙為是。詳痙病中。）
〔尤〕痙。筋病也。血虛汗出。筋脈失養。風入而益其勁也。鬱冒。神病也。亡陰血虛。陽氣遂厥而寒。復郁之。則頭眩而目瞀也。大便難者。液病也。胃藏津液。而滲灌諸陽。亡津液胃燥。則大腸失其潤。而便難也。三者不同。其為亡血傷津則一。故皆為產後所有之病。
〔程〕產後血暈者。為鬱冒。又名血厥。
產婦鬱冒。其脈微弱。嘔不能食。大便反堅。但頭汗出。所以然者。血虛而厥。厥而必冒。冒家欲解。必大汗出。以血虛下厥。孤陽上出。故頭汗出。所以產婦喜汗出者。亡陰血虛。陽氣獨盛。故當汗出。陰陽乃復。大便堅。嘔不能食。小柴胡湯主之。（〔原注〕方見嘔吐中。）
〔尤〕鬱冒雖有客邪。而其本則為裡虛。故其脈微弱也。嘔不能食。大便反堅。但頭汗出。津氣上行。而不下逮之象。所以然者。亡陰血虛。孤陽上厥。而津氣從之也。厥者必冒。冒家欲解。必大汗出者。陰陽乍離。故厥而冒。及陰陽復通。汗乃大出而解也。產婦新虛。不宜多汗。
而此反善汗出者。血去陰虛。陽受邪氣。而獨盛。汗出則邪去。陽弱而後與陰相和。所謂損陽而就陰是也。小柴胡主之者。以邪氣不可不散。而正虛不可不顧。惟此法為能解散客邪。而和利陰陽耳。
〔鑑〕大便堅。嘔不能食。用小柴胡湯。必其人舌有苔。身無汗形氣不衰者。始可。故病得解自能食也。若有汗。當減柴胡。無熱當減黃芩。嘔則當倍姜半。虛則當倍人參。又在臨證之變通也。
案巢源云。運悶之狀。心煩氣欲絕是也。亦有去血過多。亦有下血極少。皆令運悶。若去血過多。血虛氣極如此而運悶者。但煩悶而已。若下血過少。而氣逆者。則血隨氣上掩於心。亦令運悶。則煩悶而心滿急。二者為異。亦當候其產婦。血下多少。則知其產後應運與不運也。
然煩悶不止。則斃人。巢氏所論如此。知產後血暈。自有兩端。其去血過多而暈者。屬氣脫。其證眼閉口開。手撒手冷。六脈微細或浮是也。下血極少而暈者屬血逆。其證胸腹脹痛氣粗。兩手握拳。牙關緊閉是也。此二者證治霄壤。服藥一差。生死立判。宜審辨焉。而本條所論。
別是一證。活人書妊娠傷寒門。載此條於三物黃芩湯之後。則知是專治婦人草蓐傷風。嘔而不能食者。若以小柴胡湯為產後鬱冒之的方。則誤人殆多矣。
病解能食。七八日更發熱者。此為胃實。大承氣湯主之。（見痓病中。○脈經。作此為胃熱氣實。程金鑑脈經。並接前條為一條。）
〔沈〕此即大便堅嘔不能食。用小柴胡湯。而病解能食也。病解者。謂鬱冒已解。能食者。乃餘邪隱伏胃中。風熱熾盛。而消穀。但食入於胃。助起餘邪復盛。所以七八日。而更發熱。故為胃實。是當盪滌胃邪為主。故用大承氣。峻攻胃中堅壘。俾無形邪相隨有形之滯。一掃盡出則病如失。
仲景本意。發明產後氣血雖虛。然有實證。即當治實。不可顧慮其虛。反致病劇也。
產後腹中㽲痛。當歸生薑羊肉湯主之。並治腹中寒疝。虛勞不足。（方見寒疝中。）
〔程〕產後血虛有寒。則腹中急痛。內經曰。味厚者為陰。當歸羊肉味厚者也。用以補產後之陰。佐生薑以散腹中之寒。則㽲痛自止。夫辛能散寒。補能去弱。三味辛溫補劑也。故並主虛勞寒疝。
〔魏〕妊娠之㽲痛。胞阻於血寒也。產後腹中㽲痛者。裡虛而血寒也。一阻一虛。而治法異矣。
〔尤〕當歸生薑。溫血散寒。孫思邈云。羊肉止痛利產婦。
千金當歸湯。治婦人寒疝。虛勞不足。若產後腹中絞痛。
即本方加芍藥。注云。子母秘錄有甘草。
丹溪心要云。當產寒月。臍下脹滿。手不可犯。寒入產門故也。服仲景羊肉湯二服愈。
嚴氏濟生當歸羊肉湯。治產後發熱自汗。肢體痛。名曰蓐勞。
即本方。加人參黃耆。
產後腹痛。煩滿不得臥。枳實芍藥散主之。
〔鑑〕產後腹痛。不煩不滿。裡虛也。今腹痛煩滿。不得臥。裡實也。氣結血凝而痛。故用枳實破氣結。芍藥調腹痛。枳實炒令黑者。蓋因產婦氣不實也。並主癰膿。亦因血為氣凝。久而腐化者也。佐以麥粥。恐傷產婦之胃也。
〔尤〕產後腹痛。而至煩滿不得臥。知血鬱而成熱。且下病而礙上也。與虛寒㽲痛不同矣。枳實燒令黑。能入血行滯。同芍藥為和血止痛之劑也。
〔魏〕大麥粥。取其滑潤宜血。且有益胃氣也。
枳實芍藥散方
枳實（燒令黑勿太過），芍藥（等分）
上二味。杵為散。服方寸匕。日三服。並主癰腫。以麥粥下之。
案朱震亨云。芍藥產後禁用。程氏辨其誤。極是。今不繁引。又案此前排膿散中。去桔梗。不用雞子黃。用麥粥。立方之意稍近。故並治癰腫乎。
師曰。產婦腹痛。法當以枳實芍藥散。假令不愈者。此為腹中有乾血著臍下。宜下瘀血湯主之。亦主經水不利。
〔鑑〕產婦腹痛。屬氣結血凝者。枳實芍藥散以調之。假令服後不愈。此為熱灼血乾。著於臍下而痛。非枳實芍藥之所能治也。宜下瘀血主之。下瘀血湯。攻熱下瘀血也。並主經水不通。亦因熱灼血乾故也。
下瘀血湯方
大黃（三兩○趙本作二兩），桃仁（二十枚），䗪蟲（二十枚熬去足）
上三味。末之。煉蜜和為四丸。以酒一升。煎一丸。取八合。頓服之。新血下如豚肝。
〔程〕䗪蟲。主下血閉。咸能軟堅也。大黃。主下瘀血。苦能泄滯也。桃仁。亦下瘀血。滑以去著也。三味相合。以攻臍下乾血。
〔魏〕此類於抵當湯丸之用。亦主經水不利。無非通幽開積之治也。和酒為丸者。緩從下治也。
〔徐〕既曰新血。又曰如豚肝。驟結之血也。
案徐氏蘭臺軌範云。新字當作瘀字。此說頗有理。
產後七八日。無太陽證。少腹堅痛。此惡露不盡。不大便。煩躁發熱。切脈微實。再倍發熱。日晡時煩躁者不食。食則譫語。至夜即愈。宜大承氣湯主之。熱在裡。結在膀胱也。（見痓病中。○脈經。煩躁發熱四字。作四五日趺陽脈六字。食則譫語至夜即愈八字。作譫語利之則愈六字。）
〔程〕太陽傷寒。熱結膀胱。則蓄血。小腹堅痛。今產後非太陽證。而小腹亦堅痛者。此惡血未盡。熱在裡。結在膀胱也。宜下瘀血湯輩。若不大便。煩躁發熱。則熱不在膀胱。而熱在胃。切其脈亦微實也。日晡時。陽明向王時也。當向王時。是以再倍發熱煩躁。則胃中實矣。
胃實則不能食。故食則譫語。轉增其實也。宜大承氣湯下之。此條前後簡錯。熱在裡八字。當在惡露不盡之下。未有大承氣湯。而下膀胱血結也。至夜即愈四字。衍文。脈經無。（金鑑同。但以至夜即愈。不為衍文。以再倍二字為衍。）
〔鑑〕李彣曰。此一節具兩證在內。一是太陽蓄血證。一是陽明裡實證。因古人文法錯綜。故難辨也。無太陽證。謂無表證也。少腹堅痛者。以肝藏血。少腹為肝經部分。故血必結於此。則堅痛亦在此。此惡露不盡。是為熱在裡。結在膀胱。此太陽蓄血證也。宜下去瘀血。若不大便煩躁。
脈實譫語者。陽明裡實也。再倍發熱者。熱在裡。蒸蒸發於外也。陽明旺於申酉戌。日晡是陽明向旺時。故煩躁不能食。病在陽而不在陰。故至夜則愈。此陽明腑病也。宜大承氣湯以下胃實。
案尤云。蓋謂不獨血結於下。而亦熱聚於中也。若但治其血。而遺其胃。則血雖去而熱不除。即血亦未必能去。而大承氣湯中。大黃枳實。均為血藥。仲景取之者。蓋將一舉而兩得之歟。此解不可從。李注似允當。
產後風。續之數十日不解。頭微痛。惡寒時時有熱。心下悶。乾嘔汗出。雖久陽旦證續在耳。可與陽旦湯。（〔原注〕即桂枝方。見下利中。○脈經作婦人產得風。心下悶。作心下堅。徐沈作產後中風續續。）
〔徐〕此段言產後中風。遷延不愈。而表裡雜見者。仍當去其風也。謂中風之輕者。數十日不解。似乎不可責表。然頭疼惡寒汗出。時有熱。皆表證也。心下悶乾嘔。太陽之邪欲內入。而內不受也。今陽旦證仍在。陽旦湯何不可與。而因循以致誤也。
案陽旦湯。徐沈尤金鑑。為桂枝湯加黃芩。而魏則據傷寒論證象陽旦條。為桂枝加附子。並誤。唯程依原注為是。
張氏醫通云。舉此與上文承氣湯。為表裡之例。
產後中風。發熱面正赤。喘而頭痛。竹葉湯主之。（喘而。千金。作喘氣。頭痛。聖濟。作頭目昏痛。）
〔尤〕此產後表有邪。而里適虛之證。若攻其表。則氣浮易脫。若補其里。則表多不服。竹葉湯。用竹葉葛根桂枝防風桔梗。解外之風熱。人參附子。固里之脫。甘草薑棗。以調陰陽之氣。而使其平。乃表裡兼濟之法。凡風熱外淫。而裡氣不固者。宜於此取則焉。
〔沈〕產後最易變為柔痙。故發熱頭痛。雖屬太陽表證。恐隱痙病之機。所以方後云。頸項強。加大附子一枚。
案金鑑云。產後中風之下。當有病痙者之三字。始與方合。若無此三字。則人參附子。施之於中風發熱可乎。而又以竹葉命名者。何所謂也。且方內有頸項強用大附子之文。本篇有證無方。則可知必有脫簡。此注恐非。是方蓋防發痙之漸。若至直髮痙。則難奏效也。
竹葉湯方
竹葉（一把○千金作一握），葛根（三兩），防風（案千金用二兩），桔梗，桂枝，人參，甘草（各一兩），大棗（十五枚），生薑（五兩），附子（一枚炮○活人書不用）
上十味。以水一斗。煮取二升半。分溫三服。溫覆使汗出。○頸項強。用大附子一枚。破之如豆大。前藥揚去沫。嘔者。加半夏半升。洗。（千金。分上。有去滓二字。無一枚以下十二字。前。趙本作煎。徐注豆大下云。該是入字。案據徐則豆下句。）
〔程〕產後血虛。多汗出。喜中風。故令病痙。今證中未至背反張。而發熱面赤頭痛。亦風痙之漸。故用竹葉主風痙。防風治內痙。葛根治剛痓。桂枝治柔痙。生薑散風邪。桔梗除風痹。辛以散之之劑也。邪之所湊。其氣必虛。佐人參以固衛。附子以溫經。甘草以和諸藥。大棗以助十二經。
同諸風劑。則發中有補。為產後中風之大劑也。頸項強急。痙病也。加附子以散寒。嘔者。風擁氣逆也。加半夏以散逆。
張氏醫通云。此桂枝湯。去芍藥。加竹葉葛防桔梗人參。因方後所加附子向來混入方內。案醫通。載本方。去附子。蓋本於活人書。
又云。附子恐是方後所加。治頸項強者。以邪在太陽禁固其筋脈。不得屈伸。故用附子。溫經散寒。揚去沫者。不使辛熱上浮之氣。助其虛陽上逆也。若邪在胸而嘔。加半夏治之。上言破之如豆。入前藥。舊本作如豆大。今如徐忠可駁正。
婦人乳中虛。煩亂嘔逆。安中益氣。竹皮大丸主之。（乳。脈經。作產。）
〔程〕胃者。水穀氣血之海。產後則血氣虛。而胃氣逆。故煩亂嘔逆。
〔尤〕婦人乳中虛。煩亂嘔逆者。乳子之時。氣虛火勝。內亂而上逆也。
案乳中。蓋在草蓐之謂。故脈經作產中。而沈云。乳者乳子之婦也。魏云。乳即血也。初產血虛。沈云。乳下。當有閉字。謂乳閉而不通也。金鑑云。此條文義證藥未詳。張璐云。乳中虛。言乳哺而乳汁去多。並誤。
竹皮大丸方（活人云。治虛煩。載之於丈夫諸方中。）
生竹茹（二分），石膏（二分），桂枝（一分），甘草（七分），白薇（一分）
上五味。末之。棗肉和丸彈子大。以飲服一丸。日三夜二服。有熱者。倍白薇。煩喘者。加柏實一分。活人書。柏實。作枳實。
〔程〕竹茹甘寒。以除嘔啘。石膏辛寒。以除煩逆。白薇鹹寒。以治狂惑邪氣。夫寒則泥膈。佐桂枝以宣導。寒則傷胃。佐甘草以和中。有熱倍白薇。白薇鹹寒。能除熱也。煩喘。加柏實。柏實辛平。能治喘也。用棗肉為丸者。統和諸藥。以安中益氣也。
武氏濟陰綱目云。中虛不可用石膏。煩亂不可用桂枝。此方以甘草七分。配眾藥六分。又以棗肉為丸。仍以一丸飲下。可想其立方之微。用藥之難。審虛實之不易也。仍飲服者。尤慮夫虛虛之禍耳。用是方者亦當深省。
產後下利虛極。白頭翁加甘草阿膠湯主之。（脈經。作熱痢重下新產虛極。千金。利虛間。有兼字。）
〔尤〕傷寒熱利下重者。白頭翁湯主之。寒以勝熱。苦以燥濕也。此亦熱利下重。而當產後虛極則加阿膠救陰。甘草補中生湯。且以緩連柏之苦也。
案金鑑云。此條文義證藥不合。不釋。蓋以其虛極而用苦寒之品也。
白頭翁，甘草，阿膠（各二兩），秦皮，黃連（案千金各二兩），柏皮（各三兩）
上六味。以水七升。煮取二升半。內膠令消盡。分溫三服。
張氏醫通云。傷寒厥陰證。熱利下重者。用白頭翁湯。苦寒治熱。以堅腸胃。此產後氣血兩虛。故加阿膠甘草。然下利血滯也。古人云。血行則利自止。此方豈獨治產後哉。
附方
千金三物黃芩湯，治婦人在草蓐。自發露得風。四肢苦煩熱。頭痛者。與小柴胡湯。頭不痛但煩者。此湯主之。（千金。煩者。作煩熱。）
黃芩（一兩），苦參（二兩），乾地黃（四兩，千金。二兩上。有各字。）
上三味。以水六升。煮取二升。溫服一升。多吐下蟲。（千金。六升下有去滓二字。）
〔徐〕在草蓐。是未離產所也。自發露得風。是揭蓋衣被。稍有不慎而暫感也。產後陰虛。四肢在亡血之後。陽氣獨盛。又得微風。則苦煩熱。然表多則上入而頭痛。當以上焦為重。故主小柴胡和解。若從下受之。而濕熱結於下。則必生蟲。頭不痛。故以黃芩消熱為君。苦參去風殺蟲為臣。
而以地黃補其元陰為佐。曰多吐下蟲。謂蟲得苦參。必不安。其上出下出。故未可知也。
案別錄云。苦參除伏熱。本方所用。蓋不在殺蟲。當考千金傷寒雜治門。
千金內補當歸建中湯治婦人產後虛羸不足。腹中刺痛不止。吸吸少氣。或苦少腹中急摩痛引腰背。不能食飲。產後一月。日得服四五劑為善。令人強壯。宜（千金。刺作㽲。中急作拘急。無摩字。宜作方。）
當歸（四兩），桂枝（三兩），芍藥（六兩○千金作五兩），生薑（三兩○千金作六兩），甘草（五兩），大棗（十二枚○千金作十八枚）
上六味。以水一斗。煮取三升。分溫三服。一日令盡。若大虛加飴糖六兩。湯成內之於火上。暖令飴消。若去血過多。崩傷內衄不止。加地黃六兩。阿膠二兩。合八味。湯成內阿膠。若無當歸。以芎藭代之。若無生薑。以乾薑代之。（案內衄。千金作內竭。非也。千金翼。與本條同。
巢源云。吐血有三種。一日內衄。出血如鼻衄。但不從鼻孔出。或去數升。乃至斛。是也。若無生薑以下。千金無。）
〔沈〕產後體雖無病。血海必虛。若中氣充實。氣血雖虛。易能恢復。或後天不能生血。充於血海。則見虛羸不足。但血海虛。而經絡之虛。是不待言。因氣血不利。而瘀則腹中刺痛不止。衝任督帶內虛。則少腹中急摩痛。引腰背。脾冒氣虛。則吸吸少氣。不能食飲。故用桂枝湯。
調和營衛。加當歸欲補血之功居多。若大虛加膠飴。峻補脾胃。而生氣血。若去血過多。崩傷內衄。乃血海真陰大虧。故加地黃阿膠以培之。方後云。無生薑。以乾薑代之。乃溫補之中。兼引血藥入血分生血。其義更妙。
張氏醫通云。按此即黃耆建中之變法。彼用黃耆。以助外衛之陽。此用當歸。以調內營之血。兩不移易之定法也。
千金芍藥湯。治產後苦腹少痛方。
即小建中湯。用膠飴八兩。