《金匱玉函要略輯義》~ 卷一 (17)
卷一 (17)
1. 論一首、脈證十二條、方十一首
〔程〕茲條為治濕汗之嚴律。
王宇泰云。風濕宜汗。桂枝加白朮黃耆防己湯。張卿子云。風濕相搏。法當汗出而解。如麻黃加朮湯。使微微蒸發。表裡氣和。風濕俱去。
濕家病。身疼發熱。面黃而喘。頭痛鼻塞而煩。其脈大。自能飲食。腹中和無病。病在頭中寒濕。故鼻塞。納藥鼻中則愈。(〔原注〕脈經云。病人喘。而無濕家病以下。至而喘十三字。○案十三字。當作十一字。傷寒論。作濕家病。身上疼痛。)
〔沈〕此濕淫於上。與濕從下受不同也。濕邪感於太陽。與肺氣相合。氣鬱於表。故身疼發熱。面黃而喘。頭痛鼻塞而煩也。邪居於表。故脈大。自能飲食者。腹中和而無病。當責病在頭中寒濕。寒濕者。以濕屬陰故也。蓋鼻為肺竅。肺氣受濕。則鼻塞。故當納藥鼻中。搐去黃水。俾肺氣通調。大氣一轉。肌腠開而濕痹解矣。
〔魏〕瓜蒂散方。瓜蒂上一味。為末吹鼻中。
溯源集云。病淺不必深求。毋庸製劑。但當以辛香開發之藥。納之鼻中。以宣泄頭中之寒濕則愈。朱奉議及王氏準繩。俱用瓜蒂散。
濕家身煩疼。可與麻黃加朮湯。發其汗為宜。慎不可以火攻之。
〔鑑〕趙良曰。濕與寒合。令人身疼。大法表實成熱。則可發汗。無熱是陽氣尚微。汗之恐虛其表。是證雖不云熱。而煩以生。煩由熱也。所以服藥。不敢大發其汗。且濕亦非暴汗可散。用麻黃湯治寒。加朮去濕。使其微汗耳。不可火攻。火攻則增其熱。必有他變。所以戒人慎之。喻昌曰。麻黃加朮。則雖發汗。不至多汗。而術得麻黃。並可以行表裡之濕。
〔程〕若以火攻之。則濕熱相搏。血氣流溢。迫而為衄。鬱而為黃。非其治法。
麻黃加朮湯方
麻黃(三兩去節),桂枝(二兩去皮),甘草(二兩炙○案據麻黃湯本方當一兩),杏仁(七十個去皮尖),白朮(四兩○案術分蒼白始出於名醫別錄此白字後人所加宜刪)
上五味。以水九升先煮麻黃。減二升。去上沫。納諸藥。煮取二升半。去滓。溫服八合。覆取微似汗。
三因。麻黃白朮湯。治寒濕身體煩疼。無汗惡寒發熱者。(即本方。)
千金翼,治多睡。欲閤眼。則先服以止睡方。
麻黃(去節),白朮(各五兩),甘草(一兩炙)
上三味。以日中時。南向搗篩為散。食後以湯服方寸匕。日三服。
病者一身盡疼。發熱日晡所劇者。名風濕。此病傷於汗出當風。或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。(玉函。脈經。作日晡即劇。非。)
〔鑑〕病者。謂一身盡痛之病人也。濕家一身盡痛。風濕亦一身盡痛。然濕家痛。則重。著不能轉側。風濕痛。則輕。掣不可屈伸。此痛之有別者也。濕家發熱早暮不分微甚。風濕之熱。日晡所必劇。蓋以濕無來去。而風有休作。故名風濕。原其由來。或為汗出當風。或為久傷取冷。相合而致。則麻黃杏仁薏苡甘草湯。發散風濕。可與也。明矣。
白話文:
論一首、脈證十二條、方十一首
程氏認為,這條治濕汗的原則非常嚴格。
王宇泰說,風濕宜用發汗法治療,可用桂枝加白朮黃耆防己湯。張卿子說,風濕互相搏結,方法應當讓汗水排出而解除病症,例如麻黃加朮湯,使身體微微發汗,表裡之氣調和,風濕都可去除。
濕邪導致的疾病,症狀是身痛發熱、面色發黃、呼吸喘促、頭痛鼻塞煩躁,脈象洪大,但仍能正常飲食,腹部舒適無恙。疾病的根本原因是頭部寒濕,所以鼻塞,將藥物放入鼻中即可痊癒。(原文註釋有誤,應改正)
沈氏認為,這是濕邪侵犯上焦,與濕邪從下焦入侵不同。濕邪侵犯太陽經,與肺氣相合,氣機鬱結於表,所以出現身痛發熱、面色發黃、呼吸喘促、頭痛鼻塞煩躁等症狀。邪氣在表,所以脈象洪大,病人還能正常飲食,腹部舒適無恙。應該診斷為頭部寒濕所致。寒濕之症,因濕屬陰邪。鼻子是肺的竅穴,肺氣受濕邪影響,就會鼻塞,所以應該將藥物放入鼻中,吸出黃色鼻涕,使肺氣通暢,呼吸順暢,肌膚毛孔舒展,濕邪的痺阻也就解除了。
魏氏認為,瓜蒂散一方,只需瓜蒂一味,研末吹入鼻中即可。
《溯源集》說,病情輕淺不必深究,不用複雜的製劑,只需用辛香溫通的藥物放入鼻中,宣泄頭部的寒濕即可痊癒。朱奉議和王氏的醫案都使用瓜蒂散。
濕邪導致的身體煩躁疼痛,可以用麻黃加朮湯發汗治療,但要謹慎,不可用峻猛的發汗方法。
鑑氏引用趙良的觀點:寒濕凝滯,導致身痛。治療的大原則是表證實證化熱,才能發汗。如果沒有熱象,說明陽氣尚未恢復,發汗反而可能傷及表陽。雖然此證不一定是熱證,但因煩躁而生,煩躁是由熱引起的。因此服藥時,不敢大量發汗,而且濕邪也不是用大量出汗就能驅散的。用麻黃湯治療寒邪,加白朮祛濕,使其微微出汗即可,不可用峻猛的發汗方法,否則會增加體內熱邪,導致病情變化,所以要告誡患者謹慎。喻昌說,麻黃加朮湯,雖然發汗,但不至於出汗太多,白朮配合麻黃,可以同時祛除表裡之濕。
程氏認為,如果用峻猛的發汗方法,則濕熱相搏,血氣外溢,輕則鼻出血,重則出現黃疸,這都不是正確的治療方法。
麻黃加朮湯方:
麻黃(三兩,去節),桂枝(二兩,去皮),甘草(一兩,炙)(按:根據麻黃湯原方,應為一兩),杏仁(七十個,去皮尖),白朮(四兩)(按:白朮分為蒼朮和白朮,始見於《名醫別錄》,此處的「白」字是後人添加的,宜刪除)。
以上五味,用九升水先煎麻黃,煎至七升,去上浮沫,加入其他藥物,煎至二升半,去渣,溫服八合,蓋被取微汗。
《三因極一病證方論》記載,麻黃白朮湯治療寒濕導致的身體煩躁疼痛、無汗惡寒發熱。(即本方)
《千金翼方》記載,治療嗜睡,想閉眼睡覺時,先服用此止睡方:
麻黃(去節)、白朮(各五兩)、甘草(一兩,炙)
以上三味,在中午時分,向南搗篩成粉,飯後用湯送服一匙,一日三次。
全身疼痛,發熱,日暮時分加劇的疾病,稱為風濕。此病是因汗出當風,或久傷受寒引起的。可以用麻黃杏仁薏苡甘草湯治療。(《玉函》及《脈經》記載為“日晡即劇”而非“日晡所劇”。)
鑑氏認為,文中“病者”指全身疼痛的病人。濕邪導致的全身疼痛和風濕導致的全身疼痛,雖然都是全身疼痛,但濕邪導致的疼痛較重,沉重難以翻身;風濕導致的疼痛較輕,牽掣肢體,難以屈伸。這是兩種疼痛的不同之處。濕邪導致的發熱,早晚沒有明顯區別;風濕導致的發熱,日暮時分必然加劇。這是因為濕邪沒有消長變化,而風邪有盛衰之分,所以稱為風濕。從其病因來看,可能是汗出當風,也可能是久傷受寒,兩種原因結合而導致此病,所以可用麻黃杏仁薏苡甘草湯發散風濕,這是明確的。