《金匱玉函要略輯義》~ 卷一 (16)

1. 論一首、脈證十二條、方十一首

即所謂清陽不升，是下焦無蒸騰之用，氣液不得上騰，而為涕唾，故渴。又以寒濕在胸，道路阻絕，故雖欲得水而不能飲，則口燥而煩渴也。仲景雖不立治法，然以理推之，下文之桂枝附子湯、甘草附子湯，即其治也。前人擬小陷胸湯，恐非其治；即五苓散、理中湯雖近於理，猶未盡善。（案：以上三方，見張卿子注。）何也？以但能溫中而不能解外，故必以用桂枝者為妥也。

案：胸上有寒，丹田有熱，諸注欠詳。第程、錢二氏，義似稍通，然猶未清晰。因考此寒熱互誤，黃連湯條云：「胸中有熱，胃中有邪氣，邪氣即寒也。」方中用乾薑、桂枝，其義可見耳。他諸瀉心湯、烏梅丸之類，悉為上熱下冷設。巢源有冷熱不調之候云：「陽並於上則上熱，陰並於下則下冷。」而無上冷下熱之證，其故何也？蓋火性炎上，水性就下；病冷熱不調，則熱必浮於上，寒必沉於下，是所以無下熱上冷之候也。凡誤下之證，下焦之陽驟虛，氣必上逆，則上焦之陽反因下而成實，以火氣不下行，故為上熱下冷之證。此條證亦然。舌上如苔而口燥者，上熱之徵；渴欲得飲而不能飲者，下冷之驗。與厥陰病：心中疼熱，飢而不能食，雖有飲食之別，其理則一也。故如此證，亦必非寒熱錯雜之劑，則難奏效。學者宜致思焉。

濕家下之，額上汗出、微喘、小便利（〔原注〕一云：不利）者死。若下利不止者，亦死。

〔尤〕濕病在表者宜汗，在裡者宜利小便。苟非濕熱蘊積成實，未可遽用下法。額汗出微喘，陽已離而上行；小便利、下利不止，陰復決而下走。陰陽離決，故死。一作「小便不利」者死，謂陽上游而陰不下濟也，亦通。

〔鑑〕李瑋西云：「濕家當利小便。以濕氣內瘀，小便原自不利，宜用藥利之。此下後裡虛，小便自利，液脫而死。不可一例概也。」

風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。值天陰雨不止，醫云：「此可發汗。」汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。（《傷寒論》、《玉函》、《脈經》：冒「問曰」二字，蓋作「答曰」二字；《玉函》「雨」下有「溜」字；「濕氣在」作「濕氣仍在」；《脈經》作「濕氣續在」；《玉函》、《脈經》「醫」作「師」；《成本》作「似欲汗出」。）

〔徐〕此言風濕當汗解，而不可過也。謂風濕相搏疼痛，原當汗解；值天陰雨，則濕更甚，可汗無疑；而不愈何故？蓋風性急，可驟驅；濕性滯，當漸解。汗大出則驟風去，而濕不去，故不愈。若發之微，則出之緩；緩則風濕俱去矣。然則濕在人身，黏滯難去；驟汗且不可，而況驟下乎？故前章曰：「下之死。」此但云不愈，見用法不當，而非誤下比也。

白話文：

論一首、脈證十二條、方十一首

所謂清陽之氣不能上升，是因為下焦缺乏蒸騰之作用，氣液無法上升而形成涕唾，所以口渴。又因為寒濕停留在胸中，阻礙氣機運行，所以即使想喝水也喝不下，因此口乾舌燥而煩渴。張仲景雖然沒有明確提出治療方法，但從道理推斷，下文的桂枝附子湯、甘草附子湯正是治療此症的方法。前人曾擬用小陷胸湯，恐怕並非適宜的治療方法。五苓散、理中湯雖然接近於病理，但仍未盡善盡美。（以上三方，見張卿子注）這是因為它們只能溫暖中焦，而不能解除外邪，所以必須使用桂枝類藥物才妥當。

胸上有寒邪，丹田有熱邪，各家注釋都不夠詳盡，只有程氏、錢氏的解釋略微通順，但仍不夠清晰。因此考究這種寒熱錯亂的原因，黃連湯的條文說：「胸中有熱，胃中有邪氣」，邪氣就是寒邪。方中使用乾薑、桂枝，其道理由此可見。其他如瀉心湯、烏梅丸之類，都是針對上熱下冷的證候而設的。巢氏有冷熱不調的證候，他說：陽氣聚集在上則上熱，陰氣聚集在下則下冷，而沒有上冷下熱的證候。這是什麼道理呢？因為火的特性是向上燃燒，水的特性是向下流動。疾病中冷熱不調，則熱邪必定浮於上，寒邪必定沉於下，所以沒有下熱上冷的證候。凡是誤用下法導致下焦陽氣驟然虛損，則氣必然上逆，於是上焦之陽反而因下焦陽虛而變得實證，因為火氣不能下降，所以形成上熱下冷的證候。此條證候也是如此。舌苔厚膩而口乾，是上熱的徵象；口渴想喝水卻喝不下的，是下冷的驗證。這與厥陰病「心中疼痛、發熱，飢餓卻不能進食」雖然症狀有所不同，但道理卻是一樣的。因此，對於這種證候，如果使用寒熱錯雜的藥物，就難以奏效。學習者應當仔細思考。

濕邪從下焦排出，額頭出汗，微微氣喘，小便通利（原注：一作「不利」）者會死亡；如果下痢不止，也會死亡。

濕病在表證宜用發汗法治療，在裡證宜用利小便的方法治療。如果沒有濕熱蘊積成實證，不可貿然使用下法。額頭出汗、微微氣喘，陽氣已經脫離而上行；小便通利、下痢不止，陰氣又決裂而下行，陰陽離決，所以死亡。（一作「小便不利者死」，意指陽氣上游，而陰氣不能下行，也是通順的解釋。）

李瑋西說：濕證應該利小便，因為濕邪內停，小便本來就不利，應該用藥物使其通利。這種情況是下利之後裡虛，小便自行通利，津液耗損而死亡，不可一概而論。

風濕之邪互相搏結，全身疼痛，應該用發汗法治療。如果遇到陰雨連綿的天氣，醫生說可以用發汗法治療，但發汗後病情沒有好轉是什麼原因呢？因為發汗過度，汗出很多，則只是風邪祛除了，而濕邪仍然存在，所以沒有好轉。如果治療風濕之邪，發汗時只是微微出汗，像是要出汗的樣子，則風濕之邪都可去除。（傷寒論、玉函、脈經）

這句話的意思是風濕之邪應該用發汗法治療，但不可過度。意思是風濕之邪互相搏結而疼痛，本應該用發汗法治療，但遇到陰雨連綿的天氣，則濕邪更甚，發汗無疑，但為什麼不好轉呢？因為風邪的特性是迅速的，可以迅速驅除；濕邪的特性是滯留的，應該漸漸疏通。汗出很多，則迅速驅除風邪，而濕邪不去，所以不好轉。如果發汗很輕微，則出汗緩慢，緩慢則風濕之邪都可去除。所以濕邪在人體內黏滯難除，驟然發汗也不可行，更何況驟然下瀉呢？所以前文說「下之則死」，此處只是說不好轉，說明用藥方法不當，並不是誤用下法的意思。