日本·丹波元簡

金匱玉函要略輯義》~ 卷四 (2)

卷四 (2)

4. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六

5. 脈證十二條、方五首

寸口脈動而弱。動即為驚。弱則為悸。

〔沈〕驚從外入。悸是內發。悸者心神恍惚。跳動不能自主之貌也。

〔徐〕前奔豚章。既言有驚怖。有火邪。皆從驚發得之。此又另揭驚悸言之。非詳其病所從得。乃謂病有驚狂不安者。有隻心悸不寧者。驚乃邪襲於心在實邊。故其寸口脈動。動者有粒如豆也。悸乃神不能主在虛邊。故其寸口脈弱。弱脈來無力也。動而弱者。有邪襲之而心本原虛也。

故驚悸並見。然而脈仍分屬。動則驚氣之發。弱則悸氣所形。故曰。動即為驚。弱則為悸。

師曰。尺脈浮。目睛暈黃。衄未止。暈黃去。目睛慧了。知衄今止。(尺。趙程金鑑。作夫。巢源作尺中自浮。未上。有必字。脈經云。問曰。病衄連日不止。其脈何類。師曰。脈來輕輕在肌肉。尺中自溢。注。一云。尺脈浮。以下與本文同。)

〔尤〕尺脈浮。知腎有遊火。目睛暈黃。知肝有蓄熱。衄病得此。則未欲止。蓋血為陰類。為腎肝之火熱所逼。而不守也。若暈黃去。目睛且慧了。知不獨肝熱除。腎熱亦除矣。故其衄今當止。

又曰。從春至夏衄者太陽。從秋至冬衄者陽明。

〔尤〕血從陰經。並衝任而出者。則為吐。從陽經並督脈而出者。則為衄。故衄病皆在陽經。但春夏陽氣浮。則屬太陽。秋冬陽氣伏。則屬陽明為異耳。所以然者。就陰陽言。則陽主外陰主內。就三陽言。則太陽為開。陽明為闔。少陽之脈。不入鼻頞。故不主衄也。

衄家不可汗。汗出必額上陷。脈緊急。直視。不能眴。不得眠。

〔尤〕血與汗皆陰也。衄家復汗。則陰重傷矣。脈者血之府。額上陷者。額上兩旁之動脈。因血脫於上。而陷下不起也。脈緊急者。寸口之脈。血不榮。而失其柔。如木無液而枝乃勁也。直視不眴不眠者。陰氣亡。則陽獨勝也。經云。奪血者無汗。此之謂夫。(詳傷寒論輯又太陽中篇。)

病人面無血色。無寒熱。脈沉弦者衄。浮弱手按之絕者下血。煩咳者必吐血。(巢源。寒熱上。無無字。趙徐沈尤。並無血色之血字。)

〔程〕靈樞經曰。血脫者夭然不澤。上經曰。男子面色薄者。主渴及亡血。今病人面無血色。脫血之象也。上經曰。男子脈虛沉弦。無寒熱。時目瞑兼衄。今無寒熱。而脈弦衄者。則與上證不殊。為勞證也。若脈浮弱。手按之絕者。有陽無陰也。故知下血煩咳者。病屬上焦也。故知吐血。

〔尤〕無寒熱。病非外感也。衄因外感者。其脈必浮大。陽氣重也。衄因內傷者。其脈當沉弦。陰氣厲也。雖與前尺脈浮不同。其為陰之不靖則一也。若脈浮弱。按之絕者。血下過多。而陰脈不充也。煩咳者。血從上溢。而心肺焦燥也。此皆病成而後見之診也。

夫吐血。咳逆上氣。其脈數而有熱。不得臥者死。(巢源。數下。有浮大二字。)

〔尤〕脈數身熱。陽獨勝也。吐血咳逆上氣不得臥。陰之爍也。以既爍之陰。而從獨勝之陽。有不盡不已之勢。故死。

夫酒客。咳者必致吐血。此因極飲過度所致也。

〔徐〕此言吐血。不必由於氣不攝血。亦不必由於陰火熾盛。其有酒客而致咳。則肺傷已極。又為咳所擊動。必致吐血。故曰極飲過度所致。則治之者。當以清酒熱為主也。

三因方云。病者因飲食過度傷胃。或胃虛不能消化。致翻嘔吐逆。物與氣上衝蹙胃口。決裂所傷吐出。其色鮮紅。心腹絞痛。白汗自流。名曰傷胃吐血。理中湯能止之者。以其功最理中脘。分利陰陽。安定血脈。(證治要訣。加葛根川芎。)或只煮乾薑甘草湯。飲之亦妙。方見養生必用。

寸口脈弦而大。弦則為減。大則為芤。減則為寒。芤則為虛。寒虛相擊。此名曰革。婦人則半產漏下。男子則亡血。

〔尤〕此條已見虛勞病中。仲景復舉之者。蓋謂亡血之證。有從虛寒得之者耳。

亡血。不可發其表。汗出即寒慄而振。(太陽中篇。脈經。血下。有家字。)

〔鑑〕凡失血之後。血氣未復。為亡血也。皆不可發汗。失血之初。固屬陽熱。亡血之後。熱隨血去。熱雖消。而氣逐血虛。陽亦微矣。若發其汗。則陽氣衰微。力不能支。故身寒噤慄。而振振聳動也。發陰虛之汗。汗出則亡陰。即發吐衄之汗也。故見不得眴不得眠。亡陰之病也。

發陽虛之汗。汗出則亡陽。即發亡血之汗也。故見寒慄而振。亡陽之病也。李彣曰。奪血者無汗。以汗與血。俱為心液。血亡液竭。無復余液作汗也。今又發表。則陰虛且更亡陽。表間衛氣虛極。故寒慄而振。

病人胸滿唇痿。舌青口燥。但欲漱水。不欲咽。無寒熱。脈微大來遲腹不滿。其人言我滿。為有瘀血。(此下。脈經有當汗出不出內結亦為瘀血十一字。)

〔鑑〕表實無汗。胸滿而喘者。風寒之胸滿也。裡實便澀。胸滿煩熱者。熱壅之胸滿也。面目浮腫。胸滿喘不得臥者。停飲之胸滿也。呼吸不快。胸滿大息。而稍寬者。氣滯之胸滿也。今病人無寒熱他病。惟胸滿唇痿。舌青口燥。漱水不欲咽。乃瘀血之胸滿也。唇舌。血華之處也。

血病不榮。故痿瘁色變也。熱在血分。故口燥。漱水不欲咽也。脈微大來遲。陰凝之診。則當腹滿。今腹不滿。詢之其人言我滿。在胸不在腹也。與上如是之證推之。為有瘀血也。

〔沈〕假令氣分熱盛。則腹脹滿。今腹不滿。而言我滿者。乃外雖不滿。內臟血壅氣滯而脹。故言我滿。知是瘀血也。

案程云。唇痿未詳所以。誤。

病者如熱狀。煩滿口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。(陰伏之伏。趙本作狀。非。)

〔鑑〕此承上文。互詳證脈。以明其治也。如熱狀。即所謂心煩胸滿。口乾燥渴之熱證也。其人當得數大之陽脈。今反見沉伏之陰脈。是為熱伏於陰。乃瘀血也。血瘀者當下之。宜桃核承氣抵當湯丸之類也。

火邪者。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(沈不載此條。)

〔程〕此章。當在第八篇中。簡脫在此。

〔尤〕此但舉火邪二字。而不詳其證。按傷寒論云。傷寒脈浮。醫以火迫劫之。亡陽必驚狂。起臥不安。又曰。太陽病。以火熏之。不得汗。其人必躁。到經不解。必圊血。名為火邪。仲景此條。殆為驚悸下血備其證歟。桂枝。去芍藥之酸。加蜀漆之辛。蓋欲使火氣與風邪。

一時並散。而無少有留滯。所謂從外來者。驅而出之於外也。龍骨牡蠣。則收斂其浮越之神與氣爾。

案外臺奔豚氣門。引小品云。師曰。病有奔豚。有吐膿。有驚怖。有火邪。此四部病者。皆從驚發得之。火邪者。桂枝加龍骨牡蠣湯主之。據此則程注為是。

桂枝救逆湯

桂枝(三兩去皮),甘草(二兩炙),生薑(三兩),牡蠣(五兩熬),龍骨(四兩),大棗(十二枚),蜀漆(三兩洗去腥)

上為末。以水一斗二升。先煮蜀漆。減二升。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。(為末。宋板傷寒論。作七味。是。)

心下悸者。半夏麻黃丸主之。(脈經。無此條。)

〔鑑〕此方是治寒水心下悸者。與首條之脈弱悸病不合。必是錯簡。

半夏麻黃丸(肘後無方名。)

半夏(肘後云湯洗去滑干),麻黃(等分)

上二味。末之。煉蜜和丸。小豆大。飲服三丸。日三服。

按服三丸甚少。本草綱目。作三十丸。似是。然要之此方可疑。

吐血不止者。柏葉湯主之。

〔徐〕此重不止二字。是謂寒涼止血藥。皆不應矣。吐血本由陽虛。不能導血歸經。然血亡而陰虧。故以柏葉之最養陰者為君。艾葉走經為臣。而以乾薑溫胃為佐。馬通導大便下為使。愚意無馬通。童便亦得。按本草載此方。乃是柏葉一把。乾薑三升。阿膠一挺。炙合煮。入馬通一升。未知孰是。候參。

〔程〕中焦受氣。取汁變化。而赤。是謂血。血者內溉臟腑。外行肌膚。周流一身。如源泉之混混。得熱則迫血妄行。而作吐衄。即後瀉心湯之證是也。得寒則不與氣俱行。滲於胃中。而作吐。故有隨滲隨出。而令不止。柏葉湯者。皆辛溫之劑。神農經曰。柏葉主吐血。乾薑止唾血。

艾葉止吐血。馬通者。白馬屎也。凡屎必達洞腸乃出。故曰通。亦微溫。止吐血。四味皆辛溫行陽之品。使血歸經。遵行隧道。而血自止。

柏葉湯方(外臺。引仲景傷寒論。千金。無方名。)

柏葉,乾薑(各三兩○千金作二兩外臺作青柏葉三兩乾薑二兩切),艾(三把○千金作一把)

上三味。以水五升。取馬通汁一升。合煮取一升。分溫再服。(案外臺。作上三味。以水五升。煮取一升。去滓。別絞取新出馬通汁。一升。相合煎。取一升。綿濾之。溫分再服。馬通。是馬屎汁也。一方有阿膠。無艾。外臺為是。○證類本草云。馬屎名馬通。止崩中吐下血金瘡。止血。)

千金。治吐血內崩。上氣面色如土方。(即本方。注云。仲景柏葉湯。不用阿膠。小品。不用柏葉。與肘後同。)

又治上焦熱膈傷。吐血衄血。或下血連日不止欲死。

於本方。去柏葉。用竹茹阿膠。

下血。先便後血。此遠血也。黃土湯主之。(遠。原本作近。誤。今據諸本校改。)

〔程〕先便後血。以當便之時。血亦隨便而下行。內經曰。結陰者。便血一升。再結二升。三結三升。以陰氣內結。不得外行。血無所稟。滲入腸間。故上經曰小腸有寒者。其人下重便血。夫腸有夾層。其中脂膜聯絡。當其和平。則行氣血。及其節養失宜。則血從夾層。滲入腸中。

非從腸外而滲入腸中也。滲而即下。則色鮮。滲而留結。則色黯。內經曰。陰脈不和。則血留之。用黃土附子之氣厚者。血得溫即循經而行也。結陰之屬。宜於溫補者如此。

〔鑑〕先便後血。此遠血也。謂血在胃也。即古之所謂結陰。今之所謂便血也。先血後便。此近血也。謂血在腸也。即古之所謂腸澼為痔下血。今之所謂臟毒腸風下血也。趙良曰。腸胃。陽明經也。以下血言胃居大腸之上。若聚於胃。必先便後血。去肛門遠。故曰遠血。若聚大腸。去肛門近。故曰近血。

〔尤〕黃土溫燥入脾。合白朮附子。以復健行之氣。阿膠地黃甘草。以益脫竭之血。而又慮辛溫之品。轉為血病之厲。故又以黃芩之苦寒。防其大過。所謂有制之師也。

黃土湯方(〔原注〕亦主吐血衄血。○外臺引仲景傷寒論。○千金治卒吐血。及衄血方。)

甘草,乾地黃(千金用乾薑注云仲景用地黃),白朮,附子(炮○千金無),阿膠(外臺有炙字),黃芩(各三兩),灶中黃土(半斤○千金作伏龍肝半升外臺作釜灶下黃焦土半升綿裹)

上七味。以水八升。煮取三升。分溫二服。(外臺。作煮六味取二升。去滓。內膠令烊。)

下血。先血後便。此近血也。赤小豆當歸散主之。(方見狐惑中。)

〔程〕此內經。所謂飲食不節。起居不時。則陰受之。陰受之。則入五臟。為腸澼下血之屬。故用當歸。以和血脈。赤豆以清臟毒。與黃土湯不侔也。梅師方云。熱毒下血。或食熱物發動。以赤小豆為末。水調服。則知此方治臟毒下血。黃土湯。治結陰下血。有霄壤之分也。

徐氏醫法指南云。先血後便。近血也。大腸血也。感而即發。俗謂之腸風。赤小豆當歸散主之。先便後血。遠血也。胃血也。積久而發。俗謂之臟毒。黃土湯主之。

案千金。諸下血。先見血後見便。此為遠血。宜服黃土湯。先見便後見血。此為近血。宜服赤小豆散。此遠近二字互誤。三焦虛實門。有遠血近血二方。主療與本經同。而千金翼論。及外臺引崔氏。亦誤。張氏醫通。卻以金匱為傳寫之誤。尤非也。巢源云。大便下血。鮮而腹痛。

冷氣在內。亦大便下。其色如小豆汁。出時疼。而不甚痛。前便後下血者。血來遠。前下血後便者。血來近。此亦可以證耳。

備預百要方。血痢方。

赤小豆(三升炒令熟),當歸(三兩)

上二味。搗篩為散。服方寸匕。日三。薄粥溫下。

千金伏龍肝湯,治下焦虛寒損。或先見血後便轉。此為近血。或利不利方。

伏龍肝(五合末),乾地黃(五兩),阿膠,牛膝,甘草,乾薑,黃芩,地榆(各三兩),發灰(二合)

上九味㕮咀。以水九升。煮取三升。去滓。下膠煮消。下發灰。分為三服。(張氏衍義云。可見治血。但取歸經。不必究其先後遠近耳。)

續斷止血湯。治下焦虛寒損。或先便轉後見血。此為遠血。或利或不利。好因勞冷即發。

續斷,當歸,桂心,蒲黃,阿膠(各一兩),甘草(二兩),乾薑,乾地黃(各四兩)

上八味㕮咀。以水九升。煮取三升半。去滓。下膠取烊。下蒲黃。分三服。(張氏衍義云。驗其血色。晦淡則當用金匱法。鮮紫當用千金法。方為合轍。)

醫林方。阿膠丸。治便血先便而後血。謂之濕毒。

阿膠(一錢),黃連(三錢),白茯苓(二錢),白芍藥(四錢)

上為細末。水和為丸。如桐子大。每服五十丸。加至一百丸。溫水送下。日進四五服。

芍藥柏皮丸。治先血而後便。為之臟毒。

白芍藥,黃柏,當歸(以上各等分)

上為細末。滴水為丸。如桐子大。每服五七十丸。煎甘草湯送下。(案濕毒臟毒。即遠血近血也。故附載以備考。)

心氣不足。吐血衄血瀉心湯主之。(千金心臟門。不足。作不定。)

〔尤〕心氣不足者。心中之陰氣不足也。陰不足則陽獨盛。血為熱迫。而妄行不止矣。大黃黃連黃芩。瀉其心之熱。而血自寧。寇氏云。若心氣獨不足。則當不吐衄也。此乃邪熱因不足。而客之。故令吐衄。以苦泄其熱。以苦補其心。蓋一舉而兩得之。(案出本草衍義。)此說亦通。

濟眾方。用大黃生地汁。治衄血。其下熱涼血。亦瀉心湯類耳。(案金鑑。改不足二字。作有餘二字。非。)

瀉心湯方(〔原注〕亦治霍亂。○案程沈尤金鑑。刪去四字。是。)

大黃(二兩),黃連,黃芩(各一兩)

上三味。以水三升。煮取一升。頓服之。

〔程〕心主血。心氣不足。而邪熱乘之。則迫血妄行。故有吐衄之患。夫炎上作苦。故內經曰。苦先入心。三黃之苦。以泄心之邪熱。

千金。巴郡太守奏三黃丸。治男子五勞七傷。消渴不生肌肉。婦人帶下。手足寒熱者方。

春三月黃芩(四兩),大黃(三兩),黃連(四兩)

夏三月黃芩(六兩),大黃(一兩),黃連(七兩)

秋三月黃芩(六兩),大黃(二兩),黃連(三兩)

冬三月黃芩(三兩),大黃(五兩),黃連(二兩)

上三味。隨時加減。和搗以蜜為丸。如大豆。飲服五丸。日三。不知。稍加至七丸。取下而已。

三黃散。治黃疸身體面目盡黃。(外臺。集驗。大黃散同。)

本方三味。各四兩。治下篩。先食服方寸匕。日三。

和劑局方。三黃丸。治丈夫婦人。三焦積熱。上焦有熱。攻衝眼目。赤腫頭項腫痛。口舌生瘡。中焦有熱。心膈煩躁。不美飲食。下焦有熱。小便赤澀。大便秘結。五臟俱熱。即生㾬癤瘡痍。及治五般痔疾。糞門腫痛。或下鮮血。小兒積熱。

本方三味。各十兩。上為細末。煉蜜為丸。如梧桐子大。每服三十丸。用熟水吞下。如臟腑壅實。加服丸數。

本事方。三黃散。治衄血無時。

本方三味。細末。每服二錢。新汲水調下。蜜水亦得。

直指方。川芎三黃散。治實熱衄血。

於本方。加川芎。各等分。為末。每服二錢。食後井水調服。

拔萃方。犀角地黃湯。治熱甚血積胸中。

於本方。加犀角地黃。

神效名方。黃連散。治黃疸。大小便秘澀壅熱。

於本方。用黃連三兩。加甘草一兩。

上為細末。每服二錢。食後。溫水調下。一日三服。