《金匱玉函要略輯義》~ 卷五 (10)

1. 論一首、證六條、方八首

〔程〕䗪蟲，主下血閉。咸能軟堅也。大黃，主下瘀血。苦能泄滯也。桃仁，亦下瘀血。滑以去著也。三味相合，以攻臍下乾血。

〔魏〕此類於抵當湯丸之用，亦主經水不利，無非通幽開積之治也。和酒為丸者，緩從下治也。

〔徐〕既曰新血，又曰如豚肝，驟結之血也。

案徐氏蘭臺軌範云，新字當作瘀字。此說頗有理。

產後七八日，無太陽證，少腹堅痛。此惡露不盡，不大便，煩躁發熱。切脈微實。再倍發熱，日晡時煩躁者不食。食則譫語，至夜即愈。宜大承氣湯主之。熱在裡，結在膀胱也。（見痓病中。○脈經，煩躁發熱四字，作四五日趺陽脈六字。食則譫語至夜即愈八字，作譫語利之則愈六字。）

〔程〕太陽傷寒，熱結膀胱，則蓄血，小腹堅痛。今產後非太陽證，而小腹亦堅痛者，此惡血未盡，熱在裡，結在膀胱也。宜下瘀血湯輩。若不大便，煩躁發熱，則熱不在膀胱，而熱在胃。切其脈亦微實也。日晡時，陽明向王時也。當向王時，是以再倍發熱煩躁，則胃中實矣。

胃實則不能食，故食則譫語，轉增其實也。宜大承氣湯下之。此條前後簡錯。熱在裡八字，當在惡露不盡之下。未有大承氣湯，而下膀胱血結也。至夜即愈四字，衍文。脈經無。（金鑑同，但以至夜即愈不為衍文，以再倍二字為衍。）

〔鑑〕李彣曰，此一節具兩證在內。一是太陽蓄血證，一是陽明裡實證。因古人文法錯綜，故難辨也。無太陽證，謂無表證也。少腹堅痛者，以肝藏血，少腹為肝經部分，故血必結於此，則堅痛亦在此。此惡露不盡，是為熱在裡，結在膀胱。此太陽蓄血證也。宜下去瘀血。若不大便煩躁，脈實譫語者，陽明裡實也。再倍發熱者，熱在裡，蒸蒸發於外也。陽明旺於申酉戌，日晡是陽明向旺時，故煩躁不能食。病在陽而不在陰，故至夜則愈。此陽明腑病也。宜大承氣湯以下胃實。

案尤云，蓋謂不獨血結於下，而亦熱聚於中也。若但治其血，而遺其胃，則血雖去而熱不除，即血亦未必能去。而大承氣湯中，大黃、枳實，均為血藥。仲景取之者，蓋將一舉而兩得之歟？此解不可從。李注似允當。

產後風，續之數十日不解。頭微痛，惡寒時時有熱，心下悶，乾嘔汗出。雖久陽旦證續在耳。可與陽旦湯。（〔原注〕即桂枝湯方。見下利中。○脈經作婦人產得風，心下悶作心下堅。徐沈作產後中風續續。）

〔徐〕此段言產後中風，遷延不愈，而表裡雜見者，仍當去其風也。謂中風之輕者，數十日不解，似乎不可責表。然頭疼、惡寒、汗出、時有熱，皆表證也。心下悶、乾嘔，太陽之邪欲內入，而內不受也。今陽旦證仍在。陽旦湯何不可與？而因循以致誤也。

白話文：

論一首、證六條、方八首

程氏認為，蟅蟲、大黃、桃仁三味藥合用，可以治療臍下乾血（瘀血）。蟅蟲能軟堅，大黃、桃仁都能瀉下瘀血，三藥功效相輔相成。

魏氏認為，此方與抵當湯丸的功效類似，都能治療經水不利，其治療原則都是疏通經絡，消除積滯。用酒做丸劑，是緩和地從下焦進行治療。

徐氏認為，文中提到「新血」並形容其「如豚肝」，指的是突然凝結的瘀血。 （註：根據《蘭臺軌範》的說法，「新」字應作「瘀」字。）

案例分析：產後七八天，沒有太陽病的表證（太陽傷寒的症狀），但下腹部堅硬疼痛，這是惡露不盡所致。患者不大便，煩躁發熱，脈象微弱而有力，發熱加重，日暮時分煩躁不安，不吃東西，吃東西就神志不清，到晚上症狀就好轉。此症應以大承氣湯為主治，因為熱在裡，積聚在膀胱。 （原文中關於脈象、症狀的描述略有出入。）

程氏認為，太陽傷寒的熱邪結聚在膀胱，就會導致瘀血，小腹堅硬疼痛。產後的情況不同於太陽傷寒，但小腹堅硬疼痛，是因為惡血未盡，熱邪在裡，積聚在膀胱，宜用下瘀血類的湯劑。如果不大便、煩躁發熱，則熱不在膀胱，而在胃，脈象微弱而有力。日暮時分，是陽明經氣盛旺的時候，因此發熱加重，煩躁不安，說明胃中積實。

胃實則不能進食，所以進食就神志不清，這是病情加重的表現，宜用大承氣湯瀉下。 （原文此段敘述前後矛盾，有部分文字可能為贅述或錯誤。）

鑑氏認為，這一案例包含兩種病證：一種是太陽蓄血證，一種是陽明裡實證。由於古人行文方式錯綜複雜，所以難以分辨。所謂「無太陽證」，是指沒有表證。少腹堅硬疼痛，是因為肝臟藏血，少腹是肝經循行部位，所以瘀血必然在此積聚，導致堅硬疼痛。惡露不盡，說明熱邪在裡，積聚在膀胱，這是太陽蓄血證，宜用藥物瀉下瘀血。若不大便、煩躁、脈實、神志不清，則是陽明裡實證。發熱加重，熱邪在裡，蒸騰於外。陽明經氣在申酉戌時（下午三點到晚上九點）最盛，日暮時分是陽明經氣旺盛的時候，所以煩躁不安，不能進食。病在陽明，不在陰，所以晚上症狀就好轉，這是陽明腑證，宜用大承氣湯瀉下胃實。

（尤氏的解釋認為不只是瘀血積聚在下焦，也伴有熱邪積聚在中焦，若只治療瘀血而不治療胃實，則瘀血未必能去除。但鑑氏認為大承氣湯中大黃、枳實都是治療瘀血的藥物，張仲景使用它們，是想一舉兩得。鑑氏的解釋比較合理。）

產後風，持續數十天不愈，頭微痛，時而惡寒時而發熱，心下悶，乾嘔，汗出。雖然久病陽明證仍在，可以用陽旦湯治療。（陽旦湯即桂枝湯，原文註解有出入。）

徐氏認為，這段文字描述的是產後中風，遷延不愈，表裡證候並見，仍應治療風邪。雖然是輕度的中風，持續數十天不愈，似乎表證不重，但頭痛、惡寒、汗出、時而發熱，都是表證。心下悶、乾嘔，是太陽經的邪氣欲入內，但內臟不能承受。目前陽明證仍在，陽旦湯是可以使用的，拖延治療會導致病情加重。