《金匱玉函要略輯義》~ 卷三 (3)
卷三 (3)
1. 脈證九條、方六首
厥陰之為病。消渴氣上衝心。心中疼熱。飢而不欲食。食即吐蛔。下之不肯止。
〔鑑〕按此條是傷寒論厥陰經正病。與雜病消渴之義不同。必是錯簡。
喻氏法律云。消渴之證。內經有其論無其治。金匱有論有治矣。而集書者。採傷寒論厥陰經消渴之文湊入。後人不能決擇。斯亦不適於用也。蓋傷寒熱邪。至厥陰而盡。熱勢入深。故渴而消水。及熱解則不渴。且不消矣。豈雜證積漸為患之比乎。
寸口脈浮而遲。浮即為虛。遲即為勞。虛則衛氣不足。勞則榮氣竭。（諸本。接下條為一條。今依金鑑分出。）
〔鑑〕按此條當在虛勞篇中。錯簡在此。寸口通指左右三部而言也。浮而有力為風。浮而無力為虛。按之兼遲。即為虛勞之診。故主衛外營內虛竭也。
趺陽脈浮而數。浮即為氣。數即消穀。而大堅。（一作緊。）氣盛則溲數。溲數即堅。堅數相搏。即為消渴。（脈經堅字。並作緊。金鑑云。而大堅句。不成文。大字之下。當有便字。必是傳寫之訛。魏云。大堅。即大便堅也。一作緊。非。）
〔程〕趺陽。胃脈也。內經曰。三陽結謂之消。胃與大腸。謂之三陽。以其熱結於中。則脈浮而數。內經又曰。中熱則胃中消穀。是數即消穀也。氣盛。熱氣盛也。谷消熱盛。則水偏滲於膀胱。故小便數而大便硬。胃無津液。則成消渴矣。此中消脈也。
外臺古今錄驗論云。消渴病有三。一渴而飲水多。小便數有脂。似麩片甘者。皆是消渴病也。二吃食多。不甚渴。小便少似有油而數者。此是消中病也。三渴飲水不能多。但腿腫腳先瘦小。陰痿弱數小便者。此是腎消病也。又東垣試效方云。高消者。舌上赤裂。大渴引飲。逆調論云。
心移熱於肺。傳為膈消者。是也。以白虎加人參湯治之。中消者。善食而瘦。自汗。大便硬小便數。叔和云。口乾飲水。多食飢虛。疒成消中者。是也。以調胃承氣三黃丸治之。下消者。煩渴引飲。耳輪焦乾。小便如膏。叔和云。焦煩水易虧。此腎消也。以八味丸治之。總錄所謂末傳能食者。
必發腦疽背瘡。不能食者。必傳中滿鼓脹。皆謂不治之證。○案據此論。本節之症。即是消中之謂。
男子消渴。小便反多。以飲一斗。小便一斗。腎氣丸主之。（方見婦人雜病中。）
〔程〕小便多則消渴。內經曰。飲一溲二者不治。（出氣厥論。）今飲一溲一。故與腎氣丸治之。腎中之氣。猶水中之火。地中之陽。蒸其精微之氣。達於上焦。則云升而雨降。上焦得以如霧露之溉。肺金滋潤。得以水精四布。五經並行。斯無消渴之患。今其人也。攝養失宜。
腎水衰竭。龍雷之火。不安於下。但炎於上。而刑肺金。肺熱葉焦。則消渴引飲。其飲入於胃。下無火化。直入膀胱。則飲一斗。溺亦一斗也。此屬下消。
〔尤〕蓋水液屬陰。非氣不至。氣雖屬陽。中實含水。水之與氣。未嘗相離也。腎氣丸中。有桂附。所以斡旋腎中頹墮之氣。而使上行心肺之分。故名曰腎氣。不然。則滋陰潤燥之品。同於飲水無濟。但益下趨之勢而已。馴至陽氣全消。有降無升。飲一溲二而死不治。夫豈知飲入於胃。非得腎中真陽。焉能遊溢精氣。而上輸脾肺耶。
〔沈〕男子二字。是指房勞傷腎。火旺水虧。而成消渴者。
外臺。近效祠部李郎中論云。消渴者。原其發動。此則腎虛所致。每發即小便至甜。按洪範。稼穡作甘。以物理推之。淋餳醋酒作脯法。須臾即皆能甜也。足明人食之後。滋味皆甜。流在膀胱。若腰腎氣盛。則上蒸精氣。氣則下入骨髓。其次以為脂膏。其次為血肉也。其餘別為小便。
故小便色黃。血之餘也。𦞣氣者。五臟之氣。咸潤者。則下味也。腰腎既虛冷。則不能蒸於上。穀氣則盡下為小便者也。故甘味不變。其色清冷。則肌膚枯槁也。又肺為五臟之華蓋。若下有暖氣蒸即肺潤。若下冷極。即陽氣不能升。故肺干則熱。譬如釜中有水。以火暖之。其釜若以板蓋之。
則暖氣上騰。故板能潤也。若無火力。水氣則不上。此板終不可得潤也。火力者。則為腰腎強盛也。常須暖將息。其水氣即為食氣。食氣若得暖氣。即潤上而易消下。亦免乾渴也。是故張仲景云。宜服此八味腎氣丸。又張仲景云。足太陽者。是膀胱之經也。膀胱者。是腎之腑也。
而小便數。此為氣盛。氣盛則消穀。大便硬。衰則為消渴也。男子消渴。飲一斗。小便亦得一斗。宜八味腎氣丸主之。神方。消渴人。宜常服之。
即本方。但用山茱萸五兩桂附各三兩。
吳氏方考云。是陰無陽而不升。陽無陰而不降。水下火上。不相既濟耳。故用肉桂附子之辛熱。壯其少火。用六味地黃丸。益其真陰。真陰益則陽可降。少火壯則陰自升。故灶底加薪。枯籠蒸溽。槁禾得雨。生意惟新。明者知之。昧者鮮不以為迂也。
陳氏外科精要云。一士大夫病渴。治療累歲不安。一名醫使服八味丸。不半載而疾痊。因疏其病源云。今醫多用醒脾生津止渴之藥誤矣。其疾本起於腎水枯竭。不能止潤。是以心火上炎。不能既濟。煎熬而生渴。今服此藥。降心火生其腎水。則渴自止矣。
即本方。以真北五味子。代附子。聖濟直指同。朱氏集驗云。治消渴。八味丸。去附子。加五味子。用繭空。及茄空。煎湯下。
嚴氏濟生方。加減腎氣丸。治勞傷腎經。腎水不足。心火自用。口舌焦乾。多渴而引飲。精神恍惚。面赤心煩。腰痛腳弱。肢體羸瘦。不能起止。
方勺泊宅編云。提點鑄錢朝奉郎黃沔久病渴。極疲悴。予每見必勸服八味丸。初不甚信。後累醫不痊。謾服數兩遂安。或問渴而以八味丸治之何也。對曰。漢武帝渴。張仲景為處此方。蓋渴多是腎之真水不足致然。若其勢未至於痟。但進此劑殊佳。且藥性溫平無害也。案漢武仲景相去數百年。蓋不過一時作此杜撰之言。取信於俗士耳。
脈浮。小便不利。微熱消渴者。宜利小便發汗。五苓散主之。（方見上。）
〔徐〕脈浮微熱。是表未清也。消渴小便不利。是里有熱也。故以桂枝主表。白朮苓澤主裡。而多以熱水助其外出下達之勢。此治消渴之淺而近也。按此與上條。同是消渴。上條小便多。知陰虛熱結。此條小便不利。而微熱。即為客邪內入。故治法迥異。然客邪內入。非真消渴也。合論以示辨耳。
渴欲飲水。水入則吐者。名曰水逆。五苓散主之。（方見上。）
〔尤〕熱渴飲水。熱已消而水不行。則逆而成嘔。乃消渴之變證。曰水逆者。明非消渴。而為水逆也。故亦宜五苓散。去其停水。
〔沈〕此亦非真消渴也。
渴欲飲水不止者。文蛤散主之。
〔鑑〕渴欲飲水。水入則吐。小便不利者。五苓散證也。渴欲飲水。水入則消。口乾舌燥者。白虎加人參湯證也。渴欲飲水。而不吐水。非水邪盛也。不口乾舌燥。非熱邪盛也。惟引飲不止。故以文蛤一味。不寒不溫。不清不利。專意於生津止渴也。
案金鑑云。五倍子。亦名文蛤。按法制之名百藥煎。大能生津止渴。故當用之。屢試屢驗也。此說本於三因方。百藥煎。於生津止渴固效矣。然其藥出於後世。本條所用。即所謂花蛤也。○以上三條。詳見傷寒論輯義。
文蛤散方
文蛤（五兩○俞本作四兩）
上一味。杵為散。以沸湯五合。和服方寸匕。
淋之為病。小便如粟狀。小腹弦急。痛引臍中。
〔徐〕淋之為病。全在下焦。故前十一篇內。言下焦有熱。亦主淋閉不通。此言小便如粟狀。粟者色白。而滴瀝甚。則如米屑也。然氣血不同。故後人有五淋之名。小腹氣不和。失其渾厚之元則弦急矣。熱邪上乘。則痛引臍中矣。
〔尤〕按巢氏云。淋之為病。由腎虛而膀胱熱也。腎氣通於陰。陰。水液下流之道也。膀胱為津液之腑。腎虛則小便數。膀胱熱則水下澀。數而且澀。淋瀝不宣。故謂之淋。其狀小便出少起多。小腹弦急。痛引於臍。又有石淋勞淋血淋氣淋膏淋之異。詳見本論。其言頗為明晰。可補仲景之未備。
案如粟狀。依巢源出少起多之語。唯言滴瀝短少。如米屑耳。云色白。殆鑿矣。沈程以下諸注。皆以為石淋。然以理推之。小便下砂石。不宜言如粟狀。故今從徐注。
三因方云。淋。古謂之癃。名稱不同也。癃者。罷也。淋者。滴也。今名雖俗。於義為得。
趺陽脈數。胃中有熱。即消穀引食。大便必堅。小便即數。（程本。以此條。列於前趺陽脈浮而數云云。即為消渴之後。是。魏本細書此條於上格云云。義與前同。故未另注。）
〔尤〕胃中有熱。消穀引飲。即後世所謂消穀善飢為中消者。是也。胃熱則液干。故大便堅。便堅則水液獨走前陰。故小便數亦即前條消渴胃堅之證。而列於淋病之下。疑錯簡也。
淋家不可發汗。發汗則必便血。
〔程〕膀胱蓄熱則為淋。發汗以迫其血。血不循經。結於下焦。又為便血。（詳見傷寒論輯義。）
小便不利者。有水氣。其人苦渴。栝蔞瞿麥丸主之。（苦。趙本作者。）
〔尤〕此下焦陽弱氣冷。而水氣不行之證。故以附子益陽氣。茯苓瞿麥行水氣。觀方後云。腹中溫為知。可以推矣。其人若渴。則是水寒偏結於下。而燥火獨聚於上。故更以薯蕷栝蔞根。除熱生津液也。夫上浮之焰。非滋不熄。下積之陰。非暖不消。而寒潤辛溫並行。不倍此方為良法矣。欲求變通者。須於此三複焉。
〔鑑〕其人必脈沉無熱。始合法也。
〔沈〕蓋本經腫論。腰以下腫者。當利其小便。而不見其方。觀此方後云。小便利腹中溫為知。似乎在水腫腹冷小便不利之方。想編書者誤入。俟高明細詳用之。
栝蔞瞿麥丸方
栝蔞根（二兩），茯苓，薯蕷（各三兩），附子（一枚炮），瞿麥（一兩）
上五味。末之。煉蜜丸梧子大。飲服三丸。日三服。不知。增至七八丸。以小便利腹中溫為知。
〔程〕薯蕷栝蔞。潤劑也。用以止渴生津。茯苓瞿麥。利劑也。用以滲泄水氣。膀胱者州都之官。津液藏焉。氣化則能出焉。佐附子之純陽。則水氣宣行。而小便自利。亦腎氣丸之變制也。
案渴而小便不利。故非消渴。小便雖不利。而未至溺如粟狀。且無小腹急痛。故非淋也。即此治水病。渴而小便不利之方。沈氏之說似是。
〔鑑〕無表裡他證。小便不利者。小便癃閉病也。
〔尤〕仲景不詳見證。而並出三方。以聽人之隨證審用。殆所謂引而不發者歟。
蒲灰散方
蒲灰（七分），滑石（三分）
上二味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
〔徐〕蒲灰。即蒲席燒灰也。能去濕熱利小便。滑石。能通九竅。去濕熱。故主之。
案蒲灰。證類本草。甄權云。破惡血。敗蒲席灰也。魏氏家藏方。用箬灰。樓氏綱目云。蒲灰。恐即蒲黃粉。樓說難從。然千金有一方。附左備考。
千金。小便不利。莖中疼痛。小腹急痛。
蒲黃，滑石（各等分）
上二味。治下篩。酒服方寸匕。日三。（醫壘元戎。治產後小便不通。金鑰匙散是。）
滑石白魚散方
滑石（二分），亂髮（二分燒），白魚（二分）
上三味。杵為散。飲服半錢匕。日三服。（半錢匕。俞本。作方寸匕。）
〔尤〕別錄云。白魚。開胃下氣。去水氣。血餘。療轉胞小便不通。合滑石。為滋陰益氣。以利其小便者也。
案亂髮。本經。主五淋。白魚。恐非魚中之白魚。爾雅。蟫。白魚。本經云。衣魚。一名白魚。主婦人疝瘕。小便不利。又南齊書。明帝寢疾甚久。敕臺省府署文簿。求白魚以為治。是也。沈云。白魚鯗。諸注並仍之。不可從。
茯苓戎鹽湯方
茯苓（半斤），白朮（二兩），戎鹽（彈丸大一枚）
上三味。先將茯苓白朮。煎成。入戎鹽。再煎。分溫三服。（先將以下十七字。原本缺。今據宋本。及徐沈尤本補之。程本金鑑。作以水五升。煮取三升。分溫三服。盧本。五升。作六升。）
〔尤〕綱目。戎鹽。即青鹽。鹹寒入腎。以潤下之性。而就滲利之職。為驅除陰分水濕之法也。
渴欲飲水。口乾舌燥者。白虎加人參湯主之。（方見中暍中。）
〔尤〕此肺胃熱盛傷津。故以白虎清熱。人參生津止渴。蓋即所謂上消膈消之證。疑亦錯簡於此也。
喻氏法律云。按此治火熱傷其肺胃。清熱救渴之良劑也。故消渴病之在上焦者。必取用之。東垣以治膈消。潔古以治能食而渴者。
脈浮發熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。
〔沈〕此亦非真消渴也。傷寒太陽陽明。熱邪未清。故脈浮發熱。渴欲飲水。胃熱下流。則小便不利。故以豬苓湯。導熱滋干。而驅胃邪下出也。文蛤散。豬苓散。五苓散。凡四條。編書者誤入。
〔尤〕按渴欲飲水。本文共有五條。而脈浮發熱。小便不利者。一用五苓。為其水與熱結故也。一用豬苓。為其水與熱結。而陰氣復傷也。其水入則吐者。亦用五苓。為其熱消而水停也。渴不止者。則用文蛤。為其水消而熱在也。其口乾燥者。則用白虎加人參。為其熱甚而津傷也。此為同源而異流者。治法亦因之各異如此。學者所當細審也。