《金匱玉函要略輯義》~ 卷四 (14)
卷四 (14)
1. 脈證十二條、方五首
千金。治吐血內崩。上氣面色如土方。（即本方。注云。仲景柏葉湯。不用阿膠。小品。不用柏葉。與肘後同。）
又治上焦熱膈傷。吐血衄血。或下血連日不止欲死。
於本方。去柏葉。用竹茹阿膠。
下血。先便後血。此遠血也。黃土湯主之。（遠。原本作近。誤。今據諸本校改。）
〔程〕先便後血。以當便之時。血亦隨便而下行。內經曰。結陰者。便血一升。再結二升。三結三升。以陰氣內結。不得外行。血無所稟。滲入腸間。故上經曰小腸有寒者。其人下重便血。夫腸有夾層。其中脂膜聯絡。當其和平。則行氣血。及其節養失宜。則血從夾層。滲入腸中。
非從腸外而滲入腸中也。滲而即下。則色鮮。滲而留結。則色黯。內經曰。陰脈不和。則血留之。用黃土附子之氣厚者。血得溫即循經而行也。結陰之屬。宜於溫補者如此。
〔鑑〕先便後血。此遠血也。謂血在胃也。即古之所謂結陰。今之所謂便血也。先血後便。此近血也。謂血在腸也。即古之所謂腸澼為痔下血。今之所謂臟毒腸風下血也。趙良曰。腸胃。陽明經也。以下血言胃居大腸之上。若聚於胃。必先便後血。去肛門遠。故曰遠血。若聚大腸。去肛門近。故曰近血。
〔尤〕黃土溫燥入脾。合白朮附子。以復健行之氣。阿膠地黃甘草。以益脫竭之血。而又慮辛溫之品。轉為血病之厲。故又以黃芩之苦寒。防其大過。所謂有制之師也。
黃土湯方（〔原注〕亦主吐血衄血。○外臺引仲景傷寒論。○千金治卒吐血。及衄血方。）
甘草，乾地黃（千金用乾薑注云仲景用地黃），白朮，附子（炮○千金無），阿膠（外臺有炙字），黃芩（各三兩），灶中黃土（半斤○千金作伏龍肝半升外臺作釜灶下黃焦土半升綿裹）
上七味。以水八升。煮取三升。分溫二服。（外臺。作煮六味取二升。去滓。內膠令烊。）
下血。先血後便。此近血也。赤小豆當歸散主之。（方見狐惑中。）
〔程〕此內經。所謂飲食不節。起居不時。則陰受之。陰受之。則入五臟。為腸澼下血之屬。故用當歸。以和血脈。赤豆以清臟毒。與黃土湯不侔也。梅師方云。熱毒下血。或食熱物發動。以赤小豆為末。水調服。則知此方治臟毒下血。黃土湯。治結陰下血。有霄壤之分也。
徐氏醫法指南云。先血後便。近血也。大腸血也。感而即發。俗謂之腸風。赤小豆當歸散主之。先便後血。遠血也。胃血也。積久而發。俗謂之臟毒。黃土湯主之。
案千金。諸下血。先見血後見便。此為遠血。宜服黃土湯。先見便後見血。此為近血。宜服赤小豆散。此遠近二字互誤。三焦虛實門。有遠血近血二方。主療與本經同。而千金翼論。及外臺引崔氏。亦誤。張氏醫通。卻以金匱為傳寫之誤。尤非也。巢源云。大便下血。鮮而腹痛。
白話文：
脈證十二條、方五首
治療吐血和內出血，以及上氣、面色蒼白如土，使用某方劑（即下方）。（注：與仲景的柏葉湯類似，但不用阿膠；另有方劑不用柏葉，與《肘後備急方》相同。）
又可治療上焦熱盛，導致吐血、鼻出血，或連日下血不止，危及生命的情況。此情況下，使用上方，但要去除柏葉，加入竹茹和阿膠。
關於下血，若先有便意後出血，這是遠血，用黃土湯治療。（注：原文「近」字為誤，已根據其他版本更正為「遠」。）
（程氏註解）先便後血，是指在排便時，血液隨同糞便一起排出。 《內經》說：「陰氣凝結，便血一升，再凝結則二升，三凝結則三升。」這是因為陰氣內結，無法排出體外，血液找不到正常的通路，滲入腸道之中。所以《內經》說：「小腸有寒，則人下墜，便血。」腸道有夾層，夾層中有脂膜相互聯繫，當其平和時，氣血就能運行；如果保養不當，血液就會從夾層滲入腸道。
血液並不是從腸道外滲入腸道，而是滲入後立即排出，顏色就鮮紅；如果滲入後滯留凝結，顏色就暗淡。《內經》說：「陰脈不和，則血液滯留。」使用黃土、附子等溫熱之品，血液得到溫煦就會沿經絡運行。陰氣凝結的症狀，適用溫補的藥物，此乃其理。
（鑑氏註解）先便後血，是遠血，指血液在胃部；這與古代所說的「結陰」，現代所說的便血相同。先出血後排便，是近血，指血液在大腸；這與古代所說的「腸澼為痔下血」，現代所說的「臟毒腸風下血」相同。趙良說，腸胃屬陽明經，從下血的情況來說，胃在上，大腸在下。如果血液積聚在胃部，必然先排便後出血，離肛門較遠，所以稱為遠血；如果血液積聚在大腸，離肛門較近，所以稱為近血。
（尤氏註解）黃土性溫燥，入脾經，配合白朮、附子，以恢復健運之氣；阿膠、地黃、甘草，以滋補虧損的血液。又考慮到辛溫之品可能會加重病情，所以用黃芩的苦寒之性來制約，這就是所謂的「制約之師」。
黃土湯方：（注：此方也主治吐血、鼻出血；《外台秘要》引自仲景《傷寒論》；《千金要方》用於治療突然吐血、鼻出血。）
甘草、乾地黃（《千金要方》用乾薑，注：仲景用地黃）、白朮、附子（炮製）、阿膠（《外台秘要》有炙字）、黃芩（各三兩），灶中黃土（半斤）（《千金要方》作伏龍肝半升，《外台秘要》作釜灶下黃焦土半升，用棉布包裹）
上七味，加水八升，煎煮至三升，分溫服兩次。（《外台秘要》作：煎煮六味至二升，去渣，加入阿膠使其溶化。）
關於下血，如果先出血後排便，這是近血，用赤小豆當歸散治療。（方劑見於治療狐惑的篇章。）
（程氏註解）這是《內經》中所說的，飲食不節，起居不規律，則陰氣受損，陰氣受損則入於五臟，導致腸澼下血等症。所以用當歸來調和血脈，赤小豆來清解臟腑毒素，與黃土湯的功效不同。梅師的方劑說，熱毒下血，或因食用熱物而誘發，用赤小豆研末，用水調服，由此可知此方治療的是臟腑毒素引起的出血。黃土湯則治療陰氣凝結引起的出血，兩者有天壤之別。
《徐氏醫法指南》說，先出血後排便，是近血，是大腸出血，感邪即發，俗稱腸風，用赤小豆當歸散治療；先排便後出血，是遠血，是胃出血，積久而發，俗稱臟毒，用黃土湯治療。
按《千金要方》，所有下血，先見血後見便，是遠血，宜服黃土湯；先見便後見血，是近血，宜服赤小豆散。此遠近二字，可能有互誤。《三焦虛實篇》有遠血近血二方，主治與本經相同，但《千金翼論》及《外台秘要》引崔氏之說，也出現錯誤。張氏《醫通》則認為是《金匱要略》傳寫錯誤，這是不對的。巢源說：大便下血，鮮紅而腹痛。