《金匱玉函要略輯義》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 論二首、脈證十七條
肺中風者。口燥而喘。身運而重。冒而腹脹。
〔尤〕肺中風者。津結而氣塞。津結則不上潮而口燥。氣壅則不下行而喘也。身運而重者。肺居上焦。治節一身。肺受風邪。大氣則傷。故身欲動。而彌覺其重也。冒者。清肅失降。濁氣反上。為蒙冒也。腫脹者。輸化無權。水聚而氣停也。
〔徐〕運者。如在車船之上。不能自主也。重者。肌中氣滯不活動。故重也。
肺中寒。吐濁涕。
〔鑑〕肺中寒邪。胸中之陽氣不治。則津液聚而不行。故吐濁涎如涕也。李彣曰。五液入肺為涕。肺合皮毛。開竅於鼻。寒邪從皮毛。而入於肺。則肺竅不利。而鼻塞。涕唾濁涎。壅遏不通。吐出於口也。
肺死臟。浮之虛。按之弱。如蔥葉。下無根者死。
〔程〕內經曰。真臟脈見者死。此五臟之死脈也。肺臟死。浮而虛。肝臟死。浮而弱。心臟死。浮而實。脾臟死。浮而大。腎臟死。浮而堅。五臟俱兼浮者。以真氣渙散。不收無根之謂也。內經曰。真肺脈至。如以羽毛中人膚。非浮之虛乎。蔥葉。中空草也。若按之弱。如蔥葉之中空。下又無根。則浮毛虛弱。無胃氣。此真臟已見。故死。
肝中風者。頭目瞤。兩脅痛。行常傴。令人嗜甘。（千金。甘下。有如阻婦狀四字。）
〔程〕肝主風。風勝則動。故頭目瞤動也。肝脈布脅肋。故兩脅痛也。風中於肝。則筋脈急引。故行常傴。傴者不得伸也。淮南子曰。木氣多傴。傴之義。正背曲肩垂之狀。以筋脈急引於前故也。此肝正苦於急。急食甘以緩之。是以令人嗜甘也。
肝中寒者。兩臂不舉。舌本燥。喜太息。胸中痛不得轉側。食則吐而汗出也。（〔原注〕脈經。千金云。時盜汗咳。食已吐汁。○千金。舌本。作舌大。）
〔魏〕肝中寒者。兩臂不舉。筋骨得寒邪。必拘縮不伸也。舌本燥。寒鬱而內熱生也。喜太息。胸中痛者。肝為寒鬱。則條達之令失。而胸膈格阻。氣不流暢也。不得轉側者。兩脅痛滿急。輾轉不安也。食則吐而汗出。肝木侮土。厥陰之寒侵胃。胃不受食。食已則吐。如傷寒論中。
厥陰病所云也。汗出者。胃之津液。為肝邪所乘。侵逼外越也。此俱肝臟外感之證也。
案金鑑云。兩臂不舉。舌本燥二句。而汗出三字。文義不屬。必是錯簡。不釋。未知果然否。姑仍魏注。
肝死臟。浮之弱。按之如索不來。或曲如蛇行者死。
〔程〕肝臟死。浮之弱。失肝之職。而兼肺之刑。按之不如弓弦而如索。如索。則肝之本脈已失。不來。則肝之真氣已絕。或有蛇行之狀。蛇行者。曲折逶迤。此脈欲作弦而不能。故曲如蛇行。其死宜矣。
〔尤〕按內經云。真肝脈至。中外急如循刀刃責責然。如按琴瑟弦。與此稍異。而其勁直則一也。
肝著。其人常欲蹈其胸上。先未苦時。但欲飲熱。旋覆花湯主之。（〔原注〕臣億等。校諸本。旋覆花湯皆同。○案注十二字。程作方見婦人雜病六字。非也。同恐缺字訛。千金。無旋覆花湯主之六字。徐沈改蹈作搯非。）
〔尤〕肝臟氣血鬱滯。著而不行。故名肝著。然肝雖著。而氣反注於肺。所謂橫之病也。故其人常欲蹈其胸上。胸者肺之位。蹈之欲使氣內鼓而出肝邪。以肺猶橐龠。抑之則氣反出也。先未苦時。但欲飲熱者。欲著之氣。得熱則行。迨既著則亦無益矣。
〔鑑〕旋覆花湯主之六字。與肝著之病不合。當是衍文。
案旋覆花湯。徐程諸家。為婦人雜病中方。然千金不載。金鑑為衍文。今從之。
心中風者。翕翕發熱。不能起。心中飢。食即嘔吐。（千金。飢下。有則飲二字。即上。有飲食二字。）
〔程〕心主熱。中於風則風熱相搏。而翕翕發熱不能起。心中雖飢。以風擁逆於上。即食亦嘔吐也。
〔徐〕翕翕。言驟起而均齊。即論語所謂始作翕如也。
心中寒者。其人苦病心如啖蒜狀。劇者心痛徹背。背痛徹心。譬如蠱注。其脈浮者。自吐乃愈。（蒜下。千金。有齏字。蠱。徐作蟲云。注恐是蛀字。非。沈魏尤。亦作蟲注。）
〔程〕內經曰。心惡寒。寒邪干心。心火被斂而不得越。則如啖蒜狀。而辛辣憒憒然而無奈。故甚則心痛徹背。背痛徹心。如蠱注之狀也。若其脈浮者。邪在上焦。得吐則寒邪越於上。其病乃愈。
巢源云。蠱注。氣力羸憊。骨節沉重。發則心腹煩懊而痛。令人所食之物。亦變化為蠱。急者十數日。緩者延引歲月。漸侵食腑臟盡而死。死則病流注。染著旁人。故為蠱注也。案諸家不知蠱注為病名。便解為蟲蛀不息。為蟲之往來交注。抑亦妄矣。
心傷者。其人勞倦。即頭面赤而下重。心中痛而自煩發熱。當臍跳。其脈弦。此為心臟傷所致也。（跳下。千金。有手字。）
〔尤〕其人若勞倦。則頭面赤而下重。蓋血虛者其陽易浮。上盛者下必無氣也。心中痛而自煩發熱者。心虛失養。而熱動於中也。當臍跳者。心虛於上。而腎動於下也。心之平脈。累累如貫珠。如循琅玕。又胃多微曲曰心平。今脈弦。是變溫潤圓利之常。而為長直勁強之形。故曰。此為心臟傷所致也。
心死臟。浮之實如丸豆。按之益躁疾者死。（丸。趙徐沈尤。並作麻。千金。豆下。有擊手二字。）
〔程〕內經曰。真心脈至堅而搏。如循薏苡子累累然。即浮之實如丸豆。按之益躁疾之脈。
案丸。謂彈丸。豆。謂菽也。
邪哭使魂魄不安者。血氣少也。血氣少者屬於心。心氣虛者。其人則畏。合目欲眠。夢遠行而精神離散。魂魄妄行。陰氣衰者為癲。陽氣衰者為狂。（案徐云。哭恐是入字。沈同。金鑑云。癲狂互誤。皆不可從。）
〔尤〕邪哭者。悲傷哭泣。如邪所憑。此其標有稠痰濁火之殊。而其本則皆心虛。而血氣少也。於是寤寐恐怖。精神不守。魂魄不居。為癲為狂。勢有必至者矣。
〔程〕內經言重陽者狂。重陰者癲。此陰氣衰者為癲。陽氣衰者為狂。似與彼異。然經亦有上實下虛。為厥癲疾。陽重脫者易狂。則知陰陽俱虛。皆可為癲為狂也。
脾中風者。翕翕發熱。形如醉人。腹中煩重。皮目瞤瞤而短氣。（目。千金。作肉。是。）
〔程〕風為陽邪。故中風必翕翕發熱。脾主肌肉四肢。風行於肌肉四肢之間。則身懈惰四肢不收。故形如醉人。腹為陰。陰中之至陰脾也。故腹中煩重。內經曰。肌肉蠕動。命曰微風。以風入於中。搖動於外。故皮目為之瞤動。腹中煩重。隔其息道。不能達於腎肝。故短氣也。
〔尤〕李氏曰。風屬陽邪。而氣疏泄。形如醉人。言其面赤。而四肢軟也。皮目。上下眼胞也。
脾死臟。浮之大堅。按之如覆杯。潔潔狀如搖者死。（〔原注〕臣億等。詳五臟各有中風中寒。今脾只載中風。腎中風中寒。俱不載者。以古文簡亂極多。去古既遠。無文可以補綴也○潔潔。千金。作絜絜。千金。標脾中寒三字。不載病狀。知其缺遺已久也。）
〔鑑〕李彣曰。脈弱以滑。是有胃氣。浮之大堅。則胃氣絕。真臟脈見矣。覆杯則內空。潔潔者。空而無有之象也。狀如搖者。脈躁疾不寧。氣將散也。故死。
趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強。澀則小便數。浮澀相搏。大便則堅。其脾為約。麻子仁丸主之。（千金。約下。有脾約者大便堅小便利而不渴也十三字。）
〔鑑〕趺陽。胃脈也。若脈澀而不浮。脾陰虛也。則胃氣亦不強。不堪下矣。今脈浮而澀。胃陽實也。則為胃氣強。脾陰亦虛也。脾陰虛。不能為胃上輸精氣。水獨下行。故小便數也。胃氣強。約束其脾。不化津液。故大便難也。以麻仁丸主之。養液潤燥。清熱通幽。不敢恣行承氣者。蓋因脈澀終是虛邪也。
麻子仁丸方（明理論。名脾約丸。）
麻子仁（二升），芍藥（半斤），枳實（一斤），大黃（一斤），厚朴（一斤），杏仁（一升，陽明篇用枳實半斤，厚朴一尺）
上六味。末之。煉蜜和丸梧子大。飲服十丸。日三。以知為度。
〔程〕內經曰。脾為孤臟。中央土。以灌四旁。為胃而行津液。胃熱則津液枯。而小便又偏滲。大腸失傳送之職矣。內經曰。燥者濡之。潤以麻子芍藥杏仁。結者攻之。下以大黃枳實厚朴。共成潤下之劑。
外臺。古今錄驗麻子仁丸。療大便難。小便利。而反不渴者。脾約方。
即本方。云此本仲景傷寒論方。
肘後。療脾胃不和。常患大便堅強難。
於本方中。去杏仁。
產育寶慶集。麻仁丸。治產後大便秘澀者。
於本方中。去芍藥厚朴杏仁。加人參。
腎著之病。其人身體重。腰中冷。如坐水中。形如水狀。反不渴。小便自利。飲食如故。病屬下焦。身勞汗出。衣（〔原注〕一作表。）里冷濕。久久得之。腰以下冷痛。腰重如帶五千錢。甘姜苓朮湯主之。（如水狀。千金。作如水洗狀。身字。千金。外臺。作從作二字。久久得之。
外臺。作久之故得也。腰重。原本。及外臺。作腹重。今依趙本改正。千金。腎臟脈論作腰。腰痛門。作腹。徐程諸注。並作腹。）
〔尤〕腎受冷濕。著而不去。則為腎著。身重。腰中冷。如坐水中。腰下冷痛。腹重如帶五千錢。皆冷濕著腎。而陽氣不化之徵也。不渴。上無熱也。小便自利。寒在下也。飲食如故。胃無病也。故曰。病屬下焦。身勞汗出。衣里冷濕。久久得之。蓋所謂清濕襲虛。病起於下者也。
然其病不在腎之中臟。而在腎之外腑。故其治法。不在溫腎以散寒。而在燠土以勝水。甘姜苓朮。辛溫甘淡。本非腎藥。名腎著者。原其病也。
甘草乾姜茯苓白朮湯（千金。名腎著湯。外臺。引古今錄驗。名甘草湯。）
甘草（二兩），白朮（二兩○千金外臺用四兩），乾薑（四兩○千金外臺用三兩），茯苓（四兩）
上四味。以水五升。煮取三升。分溫三服。腰中即溫。
千金腎著散（外臺。引經心錄。並無主療。載上方後。）
杜仲，桂心（各三兩），甘草，澤瀉，牛膝，乾薑（各一兩），白朮，茯苓（各四兩）
上八味。治下篩為粗散。一服三方寸匕。酒一升。煮五六沸。去滓。頓服日再。
千金翼。溫腎湯，主腰脊膝腳。浮腫不隨。（出腳氣。）
茯苓，乾薑，澤瀉（各二兩），桂心（三兩）
上四味。切以水六升。煮取二升。分為三服。
又治腎間有水氣。腰脊疼痛。腹背拘急絞痛方。
本方。去甘草。加澤瀉。
三因。茯苓白朮湯。治冒暑毒。加以著濕。或汗未乾即浴。皆成暑濕。
本方。加桂心。各一兩。
又除濕湯。治冒雨著濕。鬱於經絡。血溢作衄。或脾不和。濕著經絡。血流入胃。胃滿吐血。
即本方。頭疼。加川芎二錢。最止浴室中發衄。
腎死臟。浮之堅。按之亂如轉丸。益下入尺中者死。（益。千金。作溢。）
〔尤〕腎脈本石。浮之堅。則不石而外鼓。按之亂如轉丸。是變石之體。而為躁動。真陽將搏躍而出矣。益下入尺。言按之至尺澤。而脈猶大動也。尺下脈宜伏。今反動。真氣不固。而將外越。反其封蟄之常。故死。
〔程〕以上真臟。與內經互有異同。然得非常之脈。必為非常之病。若未病者必病進。已病者必死。總之脈無胃氣。現於三部中。脈象形容不一也。
問曰。三焦竭部。上焦竭善噫。何謂也。師曰。上焦受中焦。氣未和。不能消穀。故能噫耳。下焦竭。即遺溺失便。其氣不和。不能自禁制。不須治。久則愈。
〔鑑〕三焦竭部者。謂三焦因虛竭。而不各歸其部。不相為用也。
〔尤〕上焦在胃上口。其治在膻中。而受氣於中焦。今胃未和。不能消穀。則上焦所受者。非精微之氣。而為陳滯之氣矣。故為噫。噫。噯食氣也。下焦在膀胱上口。其治在臍下。故其氣乏竭。即遺溺失便。
〔程〕內經曰。膀胱不約為遺尿。下經曰。虛則遺尿。其氣不和。則溲便不約。故遺失而不能自禁制。不須治之。久則正氣復。而自愈。
案尤云。上焦氣未和。不能約束禁制。亦令遺溺失便。所謂上虛不能制下者也。云不須治者。謂不須治其下焦。俟上焦氣和。久相自愈。金鑑云。不須治久則愈。在善噫可也。若遺溺失便。未有不治能愈者。恐是錯簡。二說並有理。然不如程之穩妥。故姑仍之。
師曰。熱在上焦者。因咳為肺痿。熱在中焦者。為堅。熱在下焦者。則尿血。亦令淋秘不通。大腸有寒者。多鶩溏。有熱者。便腸垢。小腸有寒者。其人下重便血。有熱者必痔。
〔尤〕熱在上焦者肺受之。肺喜清肅。而惡煩熱。肺熱則咳。咳久則肺傷而痿也。熱在中焦者。脾胃受之。脾胃者。所以化水穀。而行陰陽者也。胃熱則實而硬。脾熱則燥而閟。皆為堅也。下焦有熱者。大小腸膀胱受之。小腸為心之腑。熱則尿血。膀胱為腎之腑。熱則癃閟不通也。
鶩溏如鶩之後。水糞雜下。大腸有寒。故泌別不職。其有熱者。則腸中之垢。被迫而下也。下重。謂腹中重。而下墜。小腸有寒者。能腐而不能化。故下重。陽不化則陰下溜。故便血。其有熱者。則下注廣腸。而為痔。痔。熱疾也。
〔徐〕直腸者。大腸之頭也。門為肛。小腸有熱。則大腸傳導其熱而氣結於肛門。故痔。
案為堅。沈及金鑑。為腹脹堅滿。不可從也。腸垢。巢源云。腸垢者。腸間津汁垢膩也。由熱痢蘊積。腸間虛滑。所以因下痢而便腸垢也。下重者。後重也。傷寒論。四逆散泄利下重。下利篇。熱利下重。白頭翁湯主之。劉熙釋名云。泄利下重。而赤白曰䐭。是也。
問曰。病有積。有聚。有䅽氣。何謂也。師曰。積者。臟病也。終不移。聚者。腑病也。發作有時。輾轉痛移。為可治。䅽氣者。脅下痛。按之則愈復發。為䅽氣。諸積大法。脈來細而附骨者。乃積也。寸口積在胸中。微出寸口。積在喉中。關上積在臍六。上關上。積在心下。
微下關。積在少腹。尺中。積在氣衝。脈出左。積在左。脈出右。積在右。脈兩出。積在中央。各以其部處之。（䅽。千金。作谷。則愈之下。更有愈字。寸口積之口下。有結字。關上下。有結字。尺中下同。魏䅽作谷。云䅽之為字。本如此。若夫谷。乃惡木也。後人改為漀。
遂並谷。亦改為㯏。又訛為䅽。皆誤筆也。案通雅云。䅽。即谷乃䅽也。山海經。百㯏生。荀子。五䅽蕃。是也。○諸積大法以下。徐沈尤。別提為一條。）
〔徐〕積。跡也。病氣之屬陰者也。臟屬陰。兩陰相得故不移。不移者。有專痛之處。而無遷改也。聚則如市中之物。偶聚而已。病之屬陽者也。腑屬陽。故相比陽。則非如陰之凝。故寒氣感則發。否則已。所謂有時也。既無定著。則痛無常處。故曰輾轉痛移。其根不深。故比積為可治。
若䅽氣。䅽者。谷也。乃食氣也。（案三因。立䅽氣門載宿食論治。當並考。）食傷太陰。敦阜之氣。抑遏肝氣。故痛在脅下痛。不由臟腑。故按之則氣行而愈。然病氣雖輕。按之不能絕其病原。故復發。中氣強。不治自愈。
〔尤〕諸積。該氣血痰食而言。脈來細而附骨。謂細。而沉之至。諸積皆陰故也。又積而不移之處。其氣血榮衛。不復上行而外達。則其脈為之沉。細而不起。故歷舉其脈出之所。以決其受積之處。而復益之曰。脈兩出。積在中央。以中央有積。其氣不能分布左右。故脈之見於兩手者。俱沉細而不起也。各以其部處之。謂各隨其積所在之處。而分治之耳。
五十五難曰。積者。陰氣也。聚者。陽氣也。故陰沉而伏。陽浮而動。氣之所積。名曰積。氣之所聚。名曰聚。故積者五臟所生。聚者六腑所成也。積者。陰氣也。其始發有常處。其痛不離其部。上下有所終始。左右有所窮處。聚者。陽氣也。其始發無根本。上下無所留止。其痛無常處。謂之聚。故以是別知積聚。
邵氏明醫指掌參補云。痞塊多在皮裡膜外。並不系腸胃間。而醫者往往以峻劑下之。安能使此塊入腸胃。從大便而出哉。吾見病未必去。而元氣已耗。經年累月。遂至不治者多矣。歷代醫家。皆曰在左為死血。在右為食積。在中為痰飲。蓋以左屬肝。肝藏血。右屬脾。脾化谷。
而痰飲。則結聚於中焦也。殊不知肝脾雖左右之分。而實無界限之隔。非謂肝偏於左。而無與於右。脾偏於右。而無與於左。在左為死血。而在右獨無死血乎。在中為痰飲。而左右獨無痰飲乎。但在左在右在中。皆因虛之所在。而入之耳。不可以死血痰飲食積分之也。然當診之以察其病。
弦滑為痰。芤澀為血。沉實為食。三脈並見。則當兼治也。