《金匱玉函要略輯義》~ 卷三 (33)
卷三 (33)
1. 論七首、脈證五條、方九首
〔程〕寸口脈沉而緊。沉為水。緊為寒。水寒之氣。結於關元。當其少壯之時。陽氣正旺。雖有結寒。亦為不覺。及至陽衰之後。營衛亦虛。其陽則損。其陰則盛。關元結寒。乘其陽虛而動。腎中陽氣。不能以勝陰寒。寒氣上衝。咽喉閉塞。脅下亦相引而急痛也。醫者不求其本因寒水結在關元。
見其標證面目身體。四肢皆腫。小便不利。以為水飲。而大下之。其沖氣不為下止。後重吐之。非惟沖氣不止。而大吐大下。復又損其胃。而亡其津液。是以咽燥引飲也。吐下後。其陽愈虛。則不能施行便溺。其寒愈勝。則不能消化水穀。是以小便不利。而水穀不化。面目手足。
猶然浮腫。復與葶藶丸下水。而浮腫小瘥。食飲過度。則脾胃復傷。腫復如前。其實水寒結於關元而未散。寒上衝。則胸脅苦痛。象若奔豚。水揚溢。則為浮腫喘咳也。
〔魏〕營衛。即陰陽之氣也。陰氣之旺。於陽氣之衰。必相干凌。陽日益損。陰日益盛。
〔沉〕葶藶丸。但下水腫之標。不能除水之本。故但小瘥。而不盡徹。稍有食飲過度。腫復如前。
〔徐〕當攻擊沖氣令止。如痰飲門苓桂朮甘湯是也。咳止。喘雖不治。而自愈矣。此乃病根甚深。不能驟除。故須先去異病。則原病可治。故曰先治新病。病當在後。要知沖氣咳喘等。皆新病也。病當在後。病字指水氣言。然關元結寒。則又為水病之本矣。
案金鑑云。此條文義不屬。不釋。然今合數家之說而讀之。則義略通。且世病水之人。多類此條證者。安可措而不講耶。浮咳二字。程注似未允。俟考。末二句。即首篇先治其卒病。後乃治其痼病之意。脈經注云。氣擊不去。言邪氣不去。而元氣反為藥所擊也。
風水脈浮。身重汗出惡風者。防己黃耆湯主之。腹痛者。加芍藥。
〔尤〕此條義。詳痙濕暍篇。雖有風水風濕之異。然而水與濕非二也。
案此條校之於痙濕暍篇。唯濕作水為異耳。蓋此後人誤入者。附方所載。外臺證治。的是本經之舊文。脈經。與外臺同。可以證矣。
防己黃耆湯方（方見濕病中。）
風水惡風。一身悉腫。脈浮不渴。續自汗出。無大熱。越婢湯主之。
〔沈〕此風多水少之證也。風多傷表。外應肌肉。內連及胃。故惡風一身悉腫。胃氣熱蒸。其機外向。不渴而續自汗出。無大熱者。則知表有微熱而為實也。故以麻黃通陽氣而散表。石膏入胃。能治氣強壅逆。風化之熱。甘草薑棗。以和營衛。若惡風者。陽弱而為衛虛。故加附子。錄驗加朮。並驅濕矣。
〔尤〕脈浮不渴句。或作脈浮而渴。渴者熱之內熾。汗為熱逼。與表虛出汗不同。故得以石膏清熱。麻黃散腫。而無事兼固其表耶。
案大青龍湯。治傷寒煩躁。麻黃杏仁甘草石膏湯。治汗後汗出而喘。無大熱。俱麻黃石膏。並用之劑。而不言有渴。今驗之。不論渴與不渴。皆可用。然此斷云不渴者。義可疑也。以理推之。作而渴為是。下文黃汗之條。汗出而渴。脈經注云。一作不渴。而渴不渴。經有誤錯。是其明徵也。
白話文：
論七首、脈證五條、方九首
寸口脈沉而緊，是因為水寒之氣積聚在關元穴。年輕力壯時，陽氣旺盛，即使有寒氣積聚，也不會有感覺。但年老體衰後，營衛之氣虛弱，陽氣受損，陰氣則盛，關元穴積聚的寒氣乘虛而動。腎臟中的陽氣不足以抵禦陰寒，寒氣上衝，導致咽喉阻塞，脅下也牽引著疼痛。醫生如果不追究寒水積聚在關元穴這個根本原因，只看到患者面目、身體和四肢都浮腫，小便不利，便誤以為是水飲停滯，而大量使用瀉下之法，結果導致沖氣不止，甚至嘔吐，不僅沖氣不止，還因大吐大瀉損傷了脾胃，耗傷了津液，所以口乾舌燥而想喝水。吐瀉後，陽氣更加虛弱，就不能正常排泄大小便；寒氣更加旺盛，就不能消化水谷，所以小便不利，水谷也不消化，面目、手足仍然浮腫。再次使用葶藶丸瀉水，浮腫略有好轉，但稍微飲食過度，脾胃再次受傷，浮腫又如前。實際上，是水寒積聚在關元穴尚未散去，寒氣上衝，則胸脅疼痛，像奔豚病一樣，水液上溢，則出現浮腫和咳嗽。
營衛就是陰陽之氣，陰氣旺盛，陽氣衰弱，必然相互侵犯，陽氣日益損傷，陰氣日益旺盛。
葶藶丸只瀉去水腫的表象，不能去除水腫的根本原因，所以只能略有好轉，不能徹底治癒，稍微飲食過度，浮腫又會復發。
應該先制止沖氣，就像治療痰飲的苓桂朮甘湯一樣。咳嗽停止了，雖然喘息未治癒，但也會自行痊癒。這是因為病根很深，不能迅速去除，所以必須先治療新的病症，然後才能治療原來的疾病，這就是說要先治新病，後治舊病。所謂的「新病」，指的是沖氣、咳嗽、喘息等症狀；「舊病」，指的是水氣。然而，關元穴積聚的寒氣，又是水病的根本原因。
《金匱要略》中說，這一段文字意思不通，無法解釋。但是，綜合幾家學說來理解，意思就能略微通順。而且，現在患水腫的人，大多符合這一症狀，怎麼可以不去講解呢？「浮咳」二字，程氏的註解似乎不妥，有待考證。最後兩句，就是首篇中「先治其卒病，後乃治其痼病」的意思。《脈經》註解說：「氣擊不去」，是指邪氣不去，而正氣反被藥物所傷。
如果出現風水證，脈象浮，身體沉重，汗出惡風，則用防己黃耆湯治療；如果腹痛，再加芍藥。
這一段的意思，詳見《痙濕暍篇》。雖然有風水和風濕的區別，但水和濕並非兩種不同的病症。
這一段與《痙濕暍篇》相比，只是把「濕」字改成了「水」字的不同而已。可能是後人誤寫的。附方所載，是《外台秘要》和《本經》的舊文，《脈經》和《外台秘要》相同，可以相互印證。
（防己黃耆湯方見濕病部分。）
如果出現風水證，惡風，全身浮腫，脈象浮，不渴，自汗，沒有發熱，則用越婢湯治療。
這是風多水少的證候。風邪侵犯肌表，外在表現為肌肉腫脹，內在影響胃氣，所以惡風全身浮腫。胃氣熱蒸，其氣機外泄，不渴卻自汗，沒有發熱，說明表證有微熱而屬於實證，所以用麻黃通陽氣散表，石膏入胃，能治療氣機壅塞逆亂，風邪化熱，甘草、薑、棗，以調和營衛。如果惡風，說明陽氣虛弱，衛氣不足，所以加附子，方劑驗證中加朮，都是為了驅除濕邪。
「脈浮不渴」一句，有的版本作「脈浮而渴」。渴，是熱邪內盛，汗出是熱邪逼迫所致，與表虛汗出不同，所以可以用石膏清熱，麻黃散腫，而不用兼顧固表。
《大青龍湯》治療傷寒煩躁，《麻黃杏仁甘草石膏湯》治療汗後汗出而喘，沒有發熱，都用了麻黃、石膏，而且並用。並沒有說明是否口渴。現在驗證，不論是否口渴，都可以使用。但是，這裏斷定為「不渴」，意思值得懷疑。從道理推斷，「而渴」才是正確的。《黃汗》條中，汗出而渴，《脈經》註解說，有的版本作「不渴」，而渴與不渴，經文中都有錯誤，這是明顯的證據。