《金匱玉函要略輯義》~ 卷三 (7)

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卷三 (7)

1. 痰飲咳嗽病脈證並治第十二

2. 論一首、脈證二十一條、方十九首

(此篇《脈經》接前肺痿、肺癰、咳嗽、上氣為一篇。痰飲,作淡飲,下並同。)

問曰:「夫飲有四,何謂也?」師曰:「有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。」

問曰:「四飲,何以為異?」師曰:「其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲;飲後水流在脅下,咳唾引痛,謂之懸飲;飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲;咳逆倚息,氣短不得臥,其形如腫,謂之支飲。」(瀝瀝,巢源作漉漉;氣短,諸本作短氣。)

〔程〕《聖濟總錄》曰:「三焦者,水穀之道路,氣之所終始也。三焦調適,氣脈平勻,則能宣通水液,行入於經,化而為血,灌溉周身。若三焦氣塞,脈道壅閉,則水飲停滯,不得宣行,聚成痰飲,為病多端。又因脾土不能宣達,致水飲流溢於中,布散於外,甚則五臟受病也。」痰飲者何?

以平人水穀之氣,入於胃變化精微,以充肌肉,則形盛;今不能變化精微,但化而為痰飲,此其人所以素盛今瘦,故水走腸間,瀝瀝作聲也。

〔沈〕飲後水流在脅下者,乃飲積於胃,腠理不密,如汗漐漐,橫溢胃外,流於脅下,而為懸飲。懸飲者,猶物懸掛其處之義也。脅乃陰陽之道路;懸飲阻抑往來之氣;咳則氣吸吊動於脅;咳唾則引痛矣。蓋脾肺之氣不能轉運,飲水流行,泛於四肢皮膚肌肉之間,即當汗出而散。

設不汗出,凝逆經隧,身體疼重,而為溢飲。經謂溢飲者,渴暴多飲,而溢入肌皮腸胃之外,是也。若溢出於胃,從下注上,貯於胸膈之間,壅遏肺氣;上逆而內則咳逆倚息,短氣不得臥;外應皮毛,肺氣壅而不行,則如腫,故為支飲也。

〔鑑〕痰飲、懸飲、溢飲、支飲,言飲病之情狀也。四飲亦不外乎留飲、伏飲之理,但因其流水之處,特分之為四耳。由其狀而命其名,故有四也。李彣曰:「夫飲有四,而此獨以痰飲名總之。水積陰或為飲,飲凝陽或為痰。則分而言之飲有四,合而言之總為痰飲而已。」

案:痰本作淡。王羲之《初月帖》:「淡悶乾嘔。」宋黃伯思《法帖刊誤》云:「淡,古淡液之淡;干,古乾溼之干。今人以淡作痰,以干作乾,非也。」而《肘後方》有治痰癊諸方,即痰飲也。考唐惠琳《一切經音義》云:「淡陰,謂胸上液也。」醫方多作淡飲。又云:「痰癊,上音談,下音陰禁反。」案:痰癊字無定體。

胸膈中氣病也。津液因氣凝結不散,如筋膠引挽不斷,名為痰癊。蓋「痰」字,始見於《神農本經》巴豆條云:「留飲痰癖。」而「飲」字,則見於《內經·刺志論》云:「脈小血多者,飲中熱也。」王注:「溜飲也。」又「溢飲」見於《脈要精微論》。依以上數義而考之,痰飲即津液為病之總稱,故本經以題篇目。

而又以腸間瀝瀝有聲為痰飲者,猶傷寒外邪之統名,而又以麻黃湯一證,呼為傷寒之類。本條痰飲,又與「稀則曰飲,稠則曰痰」之義亦自異。程云:「痰飲,《脈經》、《千金翼》俱作淡飲,當以淡飲為是;若痰飲則稠黏,不能走腸間瀝瀝作聲也。」此說似是而卻非,不知痰乃淡從疒者。沈:《千金翼》。]

白話文:

論一首、脈證二十一條、方十九首

本文承接前文,繼續討論肺痿、肺癰、咳嗽、上氣以及痰飲等病症。

問:所謂的「飲」,有哪四種呢?

答:有痰飲、懸飲、溢飲、支飲四種。

問:這四種「飲」,有何不同?

答:素體強壯,如今消瘦,水液在腸間流動,發出咕嚕咕嚕的聲音,稱為痰飲。飲水後,水液流到脅下,咳嗽或吐痰時會引起疼痛,稱為懸飲。飲水在體內流動,到達四肢,本該汗出卻不出汗,身體沉重疼痛,稱為溢飲。咳嗽氣逆,倚靠著才能呼吸,氣喘不過來,無法平臥,形體腫脹,稱為支飲。

程氏注釋:三焦是水谷運行的通道,也是氣機的起始與終結之處。三焦功能調和,氣血運行順暢,就能夠宣通水液,輸送到經絡,轉化為血液,滋養全身。如果三焦氣機阻滯,經絡阻塞,則水液停滯,不能運行,就會積聚成痰飲,導致多種疾病。此外,脾土運化功能失常,也會導致水液在體內流溢,甚至波及五臟。什麼是痰飲呢?正常情況下,水谷精氣進入胃中,經過變化,精微物質充盈肌肉,人體就強壯。現在精微物質不能正常轉化,反而化為痰飲,所以人體才會由強壯變成消瘦,水液在腸間流動,發出咕嚕咕嚕的聲音。

沈氏注釋:飲水後水液流到脅下,是因為積聚在胃中,肌膚腠理疏鬆,像汗水一樣瀰漫,橫溢到胃外,流到脅下,就成了懸飲。「懸飲」指的是像東西懸掛在那裡一樣。脅部是陰陽氣機運行的通道,懸飲阻礙了氣機的運行,咳嗽時吸氣會牽動脅部,咳嗽或吐痰時就會引起疼痛。這是因為脾肺之氣不能正常轉運的緣故。飲水在四肢皮膚肌肉之間流動,本該通過汗液排出,

如果汗液不能排出,阻礙經絡運行,身體就會沉重疼痛,這就是溢飲。經書上說溢飲是指大量飲水,水液溢出肌膚、腸胃之外。如果溢出到胃部,從下往上流,積聚在胸膈之間,阻塞肺氣,就會向上逆衝,導致咳嗽氣逆、倚靠著才能呼吸、氣喘不過來、無法平臥;從外在表現來看,因為肺氣壅塞不通,所以形體腫脹,這就是支飲。

鑑別:痰飲、懸飲、溢飲、支飲,描述的是飲證的不同症狀。這四種飲證,本質上都是留飲、伏飲,只是因為水液停滯的位置不同,所以被區分為四種,根據其症狀而命名。李彣說:雖然有四種飲證,但都以痰飲作為總稱。水液積聚在陰證部位就稱為飲,凝結在陽證部位就稱為痰,所以分而言之有四種,合而言之則總稱為痰飲。

考證:原文中「痰」字古作「淡」。王羲之《初月帖》中「淡悶乾嘔」,宋代黃伯思《法帖》刊誤為「淡悶乾嘔」。「淡」字古義指稀薄的液體,「乾」字古義指乾燥。現在的人把「淡」字誤作「痰」,把「乾」字誤作「乾」,是不對的。《肘後方》中有很多治療痰癊的方劑,就是指痰飲。唐代惠琳《一切經音義》說:「淡」指陰,指胸上液體。醫方多作「淡飲」。又說:「痰癊」,上音談,下音禁反。痰癊二字沒有固定的寫法。

胸膈中的氣病,津液因為氣機凝滯而不能散開,像膠筋一樣拉扯不斷,稱為痰癊。痰字最早見於《神農本經》巴豆條:「留飲痰癖」。飲字見於《內經·刺志論》:「脈小血多者,飲中熱也」,王注:「溜飲也」。溢飲見於《脈要精微論》。根據以上幾種說法,痰飲是津液致病的總稱,所以本經以此作為篇名。

本文以腸間咕嚕咕嚕的聲音為痰飲的典型症狀,就像傷寒以麻黃湯證為代表一樣。本文所說的痰飲,也與「稀則曰飲,稠則曰痰」的說法有所不同。程氏說:《脈經》、《千金翼》都作「淡飲」,應當以「淡飲」為是。如果作「痰飲」,則稠黏,不能在腸間發出咕嚕咕嚕的聲音。這種說法看似正確,實則不然。因為「痰」字是「淡」字加「疒」旁。沈氏、《千金翼》也是如此。