《金匱玉函要略述義》~ 卷上 (8)

1. 痓濕暍病脈證第二

此事難知曰：服解藥而去沉困，只頭痛目悶，是知濕去而風不去，則欲解也。若風去而濕不去，則不解。何以然？風則高，濕則下而入里也。按此說不了。

濕家病：身疼發熱，面黃而喘。

成氏曰：病有淺深，證有中外。此則濕邪淺者也。何以言之？濕家不云關節煩疼，而云身上疼痛，是濕氣不流關節，而外客肌表也。不云發熱身似熏黃，復云發熱面黃而喘，是濕不幹於脾，而薄於上焦也。陰受濕氣，則濕邪為深。今頭痛鼻塞而煩，是濕客於陽，而不客於陰也。

濕家之脈當沉細，為濕氣內流；脈大者陽也，則濕不內流，而外在表也。又以自能飲食，胸腹別無滿痞，為腹中和無病，知其濕氣微淺。內藥鼻中，以宣泄頭中寒濕。

按本事方：載有本證治驗二則，並用瓜蒂散。宜參。

濕家身煩疼，可與麻黃加朮湯。

按此條：乃證以方略者也。今就其方考之，是風濕之屬表實者。發熱惡寒無汗，其脈浮緊，可推而知矣。故以麻黃湯，發散郁邪，加朮以驅表濕。此方之術，宜用蒼朮，非逐里濕也。蓋仲景分風濕太陽病，以為三等，亦猶風寒之例。又黎居士簡易方，以此證為寒濕，恐不然。

麻黃加朮湯方（類聚，甘草一兩。）

病者一身盡疼，發熱日晡所劇者。

按發熱日晡所劇者：以濕為陰邪，故得陰時而加甚也。蓋此證，濕邪滯著稍深，而其表則實；故於麻黃湯中，增損以治之。亦猶傷寒有葛根湯之例。

風濕：脈浮身重，汗出惡風者。

按此風濕之表虛者：亦猶桂枝湯之例，故嫌麻黃之峻。其不用陽旦者，豈以芍藥之澀乎？防己黃耆湯，注家以為實衛滲濕之劑，此殊不然。防己，皮水有防己茯苓湯，而陶隱居曰：「是療風水家要藥爾。」然則亦是系逐表濕之品。黃耆，但黃耆建中湯治裡虛；其他如黃耆桂枝五物湯、烏頭湯、耆芍桂酒湯、桂枝加黃耆湯，皆用治濕著，蓋托陽排結於濡滯之邪，適然相對矣。術之驅外濕，既如前述。況方後曰：「服後當如蟲行皮中。」曰：「令微汗瘥。」則知此方為風濕家解肌之治，而非滲利之劑也，明矣。

防己黃耆湯方（方後如冰，趙原刻作猶冰。）

傷寒八九日，風濕相搏。

〔周〕傷寒至八九日，亦云久矣。既不傳經，復不入腑者，因風濕持之也。

按風濕相搏句：當與八九日字易位看。金鑑本於沈氏，以為風濕之病，得之傷寒八九日，非是。

白朮附子湯方

〔朱〕如冒狀者，正氣鼓動，水氣亦隨而動，正邪相搏，未得遽勝之象，所謂與朮附並走也。

按此方亦繫於發表，既詳之傷寒論述義中，茲不復贅。

風濕相搏，骨節疼煩。

〔鑑〕汗出短氣，惡風不欲去衣，皆風邪壅盛也。小便不利，濕內蓄也。〔尤〕此亦濕勝陽微之證。其治亦不出助陽散濕之法。云得微汗則解者，非正發汗也，陽復而陰自解耳。

白話文：

痓濕暍病脈證第二

這件事很難知道原因。服用解藥後，沉重的困倦感消失了，只是頭痛頭昏。這說明濕邪已去，但風邪未除，所以病症還沒有完全解除。如果風邪已去，而濕邪不去，則病症也不會解除。為什麼呢？因為風邪屬陽，向上浮揚；濕邪屬陰，向下深入臟腑。單憑這點說法還不夠清楚。

濕邪引起的疾病，症狀是全身疼痛、發熱、面色發黃並且呼吸困難。

成氏說：疾病有輕重深淺之分，證候也有表裡之別。這個病例屬於濕邪較輕的類型。為什麼這麼說呢？濕邪重症並非只是關節疼痛，而是全身疼痛，說明濕邪沒有深入關節，而停留在肌表。此外，濕邪重症的描述並非「發熱，全身皮膚像熏黃一樣」，而是「發熱、面色發黃並且呼吸困難」，說明濕邪並沒有侵犯脾臟，而只是輕微地影響到上焦（胸膈以上）。如果陰氣受濕邪侵犯，則濕邪較深。現在患者頭痛、鼻塞、煩躁，說明濕邪侵犯的是陽氣，而不是陰氣。

濕邪引起的疾病，脈象應該是沉細的，因為濕邪內流。脈象大的話，屬於陽氣盛，說明濕邪沒有內流，而停留在體表。又因為患者還能正常飲食，胸腹也沒有脹滿痞塞的現象，說明腹部和諧沒有疾病，可知濕邪較輕微。治療方法是從鼻腔用藥，以宣泄頭部寒濕之邪。

《本事方》中記載了治療此證的兩個驗證病例，都使用了瓜蒂散，宜參考。

濕邪引起的全身疼痛，可以用麻黃加朮湯治療。

這一段論述是根據證候來選擇治療方案的。我們從處方來看，這屬於表實的風濕病，症狀為發熱、惡寒、無汗，脈象浮緊，可以由此推斷。所以用麻黃湯發散鬱結之邪，加朮則可以驅除表層的濕邪。這個處方中使用蒼朮，並不是為了驅逐里層的濕邪。因為仲景將風濕太陽病分為三種，如同風寒一樣。黎居士的簡易方將此證候歸類為寒濕，恐怕是不對的。

麻黃加朮湯方：（類聚，甘草一兩）

患者全身疼痛，發熱，傍晚加重。

傍晚發熱加重，是因為濕邪屬陰邪，所以陰時（傍晚）症狀加重。這個證候是濕邪停滯較深，但體表也屬於實證，所以在麻黃湯中加減藥物治療。這也如同傷寒有葛根湯的例子一樣。

風濕病，脈象浮，身體沉重，汗出惡風。

這是風濕病中體表虛證的類型，如同桂枝湯的應用例子。所以不用麻黃這樣峻猛的藥物，是不是因為芍藥的收斂作用呢？防己黃耆湯，注家認為是治療衛氣不足、滲濕的藥物，這是不對的。防己，治療水腫有防己茯苓湯，陶隱居說這是治療風水病的重要藥物。那麼，防己也是驅除表層濕邪的藥物。黃耆，只有黃耆建中湯治療裡虛，其他像黃耆桂枝五物湯、烏頭湯、耆芍桂酒湯、桂枝加黃耆湯，都用於治療濕邪停滯，都是藉助陽氣來排出鬱結的濕邪，正好相反。蒼朮驅除表層濕邪，如前所述。而且方後記載：「服用後，感覺像蟲子在皮膚裡爬一樣，微微出汗後就好了」，可知此方是治療風濕病解肌的藥物，而不是利尿的藥物，這很明顯。

防己黃耆湯方：（方後如冰，趙原刻本作猶冰）

傷寒八九日，風濕相搏。

傷寒病到了八九天，時間已經很久了，既沒有傳經，也沒有入腑，是因為風濕邪氣纏繞所致。

「風濕相搏」這句話，應該和「八九日」互換位置來理解。金鑑本沈氏的解釋，認為風濕病是得自傷寒八九日，是不對的。

白朮附子湯方

如同感冒的樣子，正氣鼓動，水氣也隨之而動，正邪相搏，還沒有明顯勝負的景象，所謂與朮附並用也是這個道理。

此方也屬於發表之劑，在《傷寒論述義》中已有詳細說明，這裡不再贅述。

風濕相搏，骨節疼痛煩躁。

汗出氣短，惡風不願脫衣，都是風邪壅盛的表現；小便不利，是濕邪內停積的表現。這也是濕邪盛而陽氣虛弱的證候，治療方法還是扶助陽氣、散除濕邪。說微微出汗就痊癒了，並不是真正的發汗，而是陽氣恢復了，陰邪自然就解除了。