《金匱玉函要略述義》~ 卷上 (6)

1. 痓濕暍病脈證第二

又沈氏曰：有竹葉湯加附子，以治產後頸項強，乃陽虛濕盛之痙。此言不核，然其方可借為柔痙裡虛之治。

栝蔞桂枝湯方（按：三升下，似脫「去滓」二字。）

太陽病，無汗而小便反少。

按：無汗則津液內多，小便當利，而反少者，以其人津燥之故。尤注謬矣。

痓為病：胸滿口噤，臥不著席。

按《千金方》曰：「諸反張，大人脊下容側手，小兒容三指者，不可復治也。」此龐氏所據。沈氏曰：「大承氣湯，或見內實，原有疏解，非為攻下而設。」尤氏曰：「此痙病之屬陽明瘀熱者，然無燥實見證，自宜滌熱，而勿蕩實。乃不用調胃而用大承氣者，豈病深熱極，非此不能治歟？」

然曰「可與」，則猶有斟酌之意。用者慎之。朱氏曰：「急與大承氣，以下其熱實。則枳朴硝黃，未始非滌熱生津除熱之神品也。」並與《金鑑》相發。

又按汪機《醫學原理》曰：「痙病，方書皆謂感受風濕而致，多用風藥。予細詳之，恐仍未備，當作氣血內虛，外邪干之所致。蓋人百骸九竅，必本氣血榮養，始能運動。觀《內經》云：『足得血而能步，掌得血而能握，目得血而能視』等文可見。蓋筋脈無血榮養，則強直不能運動，痙病之證是也。

但因有數者不同，是以：有氣虛不能引導津血以養筋脈而致者；有津血不足無以榮養筋脈而致者；有因痰火塞窒經隧以致津血不榮者；有因真元本虛、六淫之邪乘襲致血不榮養者。雖有數因不同，其於津血有虧、無以滋榮經脈則一。詳先哲謂汗下過多，及病後、產後，與大耗精耗血之病，皆能作痙。其意可見。學者不可力執局方，專用風藥而療。在乎分因用藥可也。」以上汪說，蓋辨痙之非濕，此為藍本，其見甚卓。惜強分頭緒，稍屬多事。如張介賓專以內因論，似不熟繹經文者，則又遜於汪氏一等矣。

又按柯氏曰：「夫痓之始也，本非正病，必夾雜於他病之中。此說殆佳。蓋其人本有某故，而營血內乏；或外感誤治，而亡其津液，俱使邪火就燥，以著筋脈，遂為勁急也。太陽病發汗太多；風病誤汗下；瘡家過汗，皆是痙之所因。而併產後發痙觀之，則其非徑得之者，可以見矣。其證必備表候，而冠以太陽病，則外邪所觸而致者，亦可以知矣。」

太陽病：關節疼痛而煩。（《玉函》、《脈經》：「細」作「緩」。《活人書》注曰：「脈細者非也。」此名以下，徐、沈、朱作此名「中濕」，亦曰「濕痹」，其候云云，非是。）

按：濕病有挾風寒者，今此證則純於濕者，故舉為濕病之首。《先後篇》所謂「濕流關節」是也。（成氏既引此句以為解。）此條，尤氏注甚核。蓋濕邪不藉風寒，則更易濡滯，勢必趣里，是以治法不事驅表，但利其小便，則外濕亦隨消除也。煩字，錢注為當，或以為心煩者誤矣。大便反快句。

白話文：

痓濕暍病脈證第二

沈氏說，用竹葉湯加附子治療產後頸項僵硬，是陽虛濕盛引起的痙攣。這種說法並不完全準確，但這個方子可以用來治療因裡虛引起的柔軟痙攣。

栝蔞桂枝湯方（按：三升以下，似去掉了「滓」字）

太陽病，沒有汗，反而小便減少。

按：沒有汗則體內津液較多，小便應該通暢，反而減少，是因為津液乾燥的緣故，這說明原文記載有誤。

痓病的症狀是胸部滿悶，口不能張開，臥床不能平躺。

按：《千金方》說，凡是反弓張，成人脊背能容下一隻手，小兒能容三根手指的，都不能治癒了。這是龐氏的論據。沈氏說，大承氣湯，有時見到裡實，原本有疏通解表的功效，並不是為了攻下而設。尤氏說，這是痙病中屬陽明瘀熱的一種，但沒有燥實的明顯證據，應該清除熱邪，而不要攻破實邪，所以不用調和胃氣，而用大承氣湯，莫非是病情嚴重，熱邪極盛，非此藥不可治嗎？

但是說可以用，還需要斟酌，用藥者要謹慎。朱氏說，要迅速服用大承氣湯，以瀉去裡面的熱邪實證，則枳實、厚朴、芒硝、黃連，的確是清除熱邪、生津止渴的良藥，這也與《金鑑》的記載相符。

又按汪機《醫學原理》說：痙病，方書都說是感受風濕引起的，多用祛風藥物。我仔細研究，恐怕還不夠全面，應該說是氣血內虛，外邪入侵造成的。因為人體的百骸九竅，都必須依靠氣血的滋養，才能活動。看《內經》說：「足得血而能步，掌得血而能握，目得血而能視」，可見筋脈沒有氣血滋養，就會僵直不能活動，痙病的症狀就是這樣。

但原因有多種不同，所以有氣虛不能引導津液血液，以滋養筋脈而致病的；有津液血液不足，不能滋養筋脈而致病的；有因痰火阻塞經絡，導致津液血液不能滋養筋脈的；有因先天元氣不足，六淫邪氣乘虛而入，導致血液不能滋養筋脈的。雖然原因有多種不同，但都在於津液血液虧損，不能滋養經脈這一點上是相同的。詳見先哲所言，汗出過多，以及病後產後，以及大傷精血的疾病，

都能導致痙攣，其意可見。學習者不能死守方書，專用祛風藥物來治療，應該根據不同病因來用藥。以上汪氏的說法，主要是說明痙攣不是由於濕邪引起的，這是重要的論點，其見解非常精闢，可惜條理略顯繁瑣，有點囉嗦。像張介賓，專從內因論述，好像沒有深入研讀經文，則又不如汪氏。

又按柯氏說：痓病的開始，本不是主要的疾病，一定夾雜在其他疾病之中，這種說法很好。因為患者本來就有一些疾病，營血不足，或者外感疾病治療失誤，耗損了津液，都使邪火乾燥，侵犯筋脈，於是就導致筋脈痙急。太陽病發汗太多，風病誤用汗下法，瘡瘍病人汗出過多，都是導致痙攣的原因。而產後發痙，觀此可知，它不是直接導致的，可以理解。其症狀一定有表證，而冠以太陽病，則是外邪入侵造成的，也可以理解。

太陽病，關節疼痛而煩躁。（《玉函》、《脈經》、《活人書》注：脈細的，不是這樣。以下徐、沈、朱諸家，將此命名為濕痹，其症狀如此等等，是不對的。）

按：濕病有夾雜風寒的，現在這個症狀則純屬濕邪，所以把它列為濕病之首。《傷寒論》所謂濕流注關節，就是這個意思。（成氏已經引用這句話來解釋了。）這一條，尤氏的注釋很精確，因為濕邪不藉助風寒，就更容易停滯，勢必深入臟腑，所以治療方法不用驅邪外出表，只讓小便通暢，則外濕也會隨之消除。煩躁二字，錢注是對的，有人認為是心煩，是錯誤的。「大便反而通暢」一句……