《金匱玉函要略述義》~ 卷中 (8)
卷中 (8)
1. 痰飲咳嗽病脈證並治第十二
即前條時覆冒之加重者也。復內半夏者。所以驅水飲。止嘔逆也。
水去嘔止。其人形腫者。
〔尤〕血虛之人。陽氣無偶。發之最易厥脫。麻黃不可用矣。杏仁味辛能散。味苦能發。力雖不及與證適宜也。按水去。即心下之水去。故嘔止。是半夏之功著矣。然內水外溢。以為形腫。故治猶遵前法。而表水非麻黃不能驅除。蓋杏仁之與麻黃。其性雖有緊慢之別。而其功用。
則稍相均。以其人血虛。故以此易彼耳。其人遂痹者。前段手足痹也。厥者。亦即前段手足厥逆。倘得麻黃。以亡其陽。則更甚也。血虛者。尺脈微之應也。此無救逆之法。顧證既至此。則宜別處固陽救液之藥。非前方加減之所治矣。
若面熱如醉。
按此上四條。如雲治其氣衝。而承以沖氣即低之類。其文上下相應。特此條自為起端。故程氏。尤氏。以為別證。然其治仍守上方。則知亦接上來矣。面熱如醉者。即前段所謂面翕熱也。其初胃熱未長。故不敢為意。今蓄飲未散。而胃熱增劇。故加大黃以利之。徐氏所謂。雖有姜辛之熱。
各自為功。而無妨者。實得其理矣。（千金方衍義。引趙氏。今二注本無考。）
又按以上六條。皆設法備變者也。蓋病有證候錯雜。或陸續變替。乃不可不就其所急。而為之處療者。是此諸條之所以設。而使人知圓機之妙者已。唯所敘諸證。未必一人兼備。亦未必非一人兼備。且所處之藥。皆著其功。如更發他證者。是不必藥之所致。要不過假此數端。
以示為治之次第也。其初則時氣觸動。而其次則下焦水逆。次則肺飲復動。次則中焦飲遏。次則水氣外溢。於是水飲之情狀。纖悉無遺。而加以兼虛挾熱。
可謂密矣。
先渴後嘔。為水停心下。
〔徐〕飲有久暫不同。此云先渴後嘔。渴必多飲。從無嘔證。而忽於渴後見之。其為水飲無疑矣。故曰。此屬飲家。暫時傷飲也。〔鑑〕水停心下。中焦部也。中焦屬胃。故不止病悸短氣。而亦病嘔也。病悸短氣者。是水停胃外。從膈下而上干於胸也。病嘔者。是水停胃內。從胃中而上越於口也。
〔余述〕許學士稱。平生病膈中停飲。覺酒止從左邊下。漉漉有聲。脅痛。飲食殊減。十數日必嘔數升酸苦水。後揣度之。已成癖囊。如潦水之有科曰。不盈科不行。水盈科而行也。清者可行。濁者依然渟滀。蓋下無路以決之也。是以積之五六日。必嘔而去。稍寬數日復作。
脾。土也。惡濕。而水則流濕。莫若燥脾以勝濕。崇土以填科曰。則病當去矣。於是悉屏諸藥。一味服蒼朮。三月而疾除。云云。愚以為許氏所患。即支飲中一證。其所辨說。殊為精核。蓋如苓桂朮甘湯。澤瀉湯。小半夏。及加茯苓湯。茯苓飲等證。皆是支飲之自脾土失權而致者。
白話文：
這段文字討論的是痰飲咳嗽的病症、脈象和治療方法。
承接前文，此處描述的是病情加重的狀態。使用半夏，目的是驅除水飲，止住嘔逆。
水飲去除，嘔吐停止後，如果病人身體浮腫，尤其對於血虛的人而言，因為陽氣不足，更容易出現厥逆、休克等情況，所以不能使用麻黃。杏仁辛散苦洩，雖然力量不如麻黃，但在此情況下更為合適。水飲去除指的是心下積水消退，所以嘔吐停止，這是半夏的功效。然而，內在的水飲外溢導致身體浮腫，因此治療仍需遵循之前的方案，但表面的水飲卻非麻黃不可驅除。杏仁和麻黃雖然藥性緩急不同，但療效卻大致相當，由於病人血虛，所以用杏仁代替麻黃。如果病人出現肢體麻痺（即前文所述的手足痹），或手足厥逆，就更不能用麻黃，以免損傷陽氣，加重病情。血虛的人，尺脈會微弱，此時沒有直接回陽救逆的辦法，只能另選藥物溫補陽氣、滋養陰液，這已超出前文的加減範圍。
如果病人面部發熱，如同醉酒一般，這四條內容，如同治療氣衝，而氣衝又與下焦之氣有關，上下內容相互呼應。雖然程氏、尤氏將此作為獨立病症，但治療方法仍沿用之前的方案，說明此症與前文病情相關。面部發熱如醉酒，是指之前提到的面部潮紅發熱。初期胃熱不重，所以沒有在意，現在積水未消，胃熱加重，因此加大黃瀉熱。徐氏所言，雖然有薑辛之熱，但各司其職，並不互相干擾，確實符合道理。（此處引述《千金方衍義》趙氏的觀點，但現在的注釋本中沒有找到相關記載。）
以上六條都針對病情變化做了不同的處理方案。因為病症錯綜複雜，或不斷變化，必須針對病情急症進行治療。這些條款的設立，正是為了讓醫生掌握治療的靈活方法。文中所述的症狀，不一定是同一人同時出現，也可能出現在同一人身上。所用的藥物都各有其功效，即使出現其他症狀，也不一定是由藥物引起的。這些條款只是用來示範治療的步驟和順序。初期是時氣觸動，然後是下焦水逆，接著是肺飲復發，然後是中焦水飲停滯，最後是水飲外溢。水飲的各種症狀都詳細描述了，並且考慮到兼有虛證和熱證的情況，可謂非常詳盡。
先渴後嘔，是水停留在心下（胃部）。
飲證的久暫不同。文中所言先渴後嘔，渴了必然多飲水，從未出現嘔吐，卻突然在渴後嘔吐，這是水飲無疑。故此屬暫時性的飲證。水停留在心下（中焦），中焦屬胃，所以不僅僅是心悸氣短，還會嘔吐。心悸氣短是因為水停留在胃外，從膈下向上影響到胸部；嘔吐是因為水停留在胃內，從胃中向上逆流到口中。
許學士曾患病，膈中積有水飲，感覺水從左側往下流，漉漉有聲，脅肋疼痛，飲食減少，十幾天後必然嘔吐數升酸苦之水。後來推測，已經形成囊腫，如同積水一樣，水滿則溢，清者可以排出，濁者則依然停滯，因為下面沒有通道排出。因此積聚五六天後，必然嘔吐排出，稍稍寬解幾天後又會復發。脾屬土，惡濕，而水則為濕邪，不如用燥濕健脾的方法來治療。於是停用所有藥物，只服用蒼朮，三個月後痊癒。愚以為許氏所患，是支飲中的一種，其分析非常精確。像苓桂朮甘湯、澤瀉湯、小半夏湯以及加茯苓湯、茯苓飲等證，都是因為脾土失調而導致的支飲。