《金匱玉函要略述義》~ 卷中 (7)

1. 痰飲咳嗽病脈證並治第十二

按趙程意與徐同。沈鑑意與魏同。朱氏所解，或可備一說，仍表出之。又尤氏曰：「其甚者，榮衛遏絕，神氣乃亡，為卒死矣；否則延久不愈，至一百日或一歲，則猶有可治，為其邪瘥緩，而正得持也。」亦通。久咳數歲，其脈弱者可治。

〔魏〕又有久咳數歲，飲之留伏也久矣，證之成患也深矣；診之脈弱者，久病正虛，是其常也，久病而邪亦衰，是其幸也，可以於補正氣，寓逐水飲之法治之，徐徐可收功也，故曰可治。若夫診其脈，而實而大而數，則正虛而邪方盛，欲補其正，有妨於邪，欲攻其邪，有害於正，可決其死也。然此亦為治之不如法者言耳。苟能遵奉仲景，以扶陽益氣為本，以溫中散寒，清熱散邪為斟酌，以導水於二便，宣水於發汗為權宜，何遽致於必死乎？

咳逆倚息不得臥。

按此即首條支飲證也。蓋其人上焦素有停飲，今時氣所觸，相搏犯肺，以為此證，故與小青龍湯，雙解表裡。然非敢備諸般表候也。

青龍湯下已，多唾口燥。

按下已者，服畢也。多唾者，青龍之功著，而飲豁之徵，猶今之患支飲者，及其欲愈，必吐稠痰，唾，亦稠痰也（宜參肺痿，及前篇肺中寒條）。口燥者，亦飲去之徵，與渴同機。續後三條，俱舉藥驗，此證亦即是已，而咳止息平，義寓其中矣。此下脈證，非為青龍湯而發，以其飲所在，不特上焦，亦瀦於中下，而更或有所挾，今服湯之後，支飲雖散，他證嗣見者也。寸脈沉，尺脈微者，魏氏曰：「寸脈沉者，支飲有窠囊，欲去之而不能盡去也；尺脈微者，正陽虛於下，而陰寒之氣，斯厥逆而上奔也。」此解似佳。唯尺脈微，豈為血虛而現乎？手足厥逆者，陽素不盛，今為飲遏住所致，與瓜蒂散之厥，其情相近。氣從小腹，上衝胸咽者，下焦之水上迸也。手足痹者，其人血虛故也。其面翕熱如醉，復下流陰股者，胃中有熱，被飲迫動，或升或降也。小便難者，膀胱不輸也。時覆冒者，即是心下支飲之故，而有時失升也。先證，三焦俱有水，加以血虛與胃熱，然其所急，特在氣衝，故先用桂苓五味甘草湯，以抑逆散飲。此方，比之苓桂朮甘湯，有五味而少術，彼以胃為主，而此猶兼肺，故用五味以利肺氣。比之苓桂甘棗湯，彼飲在下，而此飲在上也。

咳滿即止，而更復渴。

〔趙〕服湯後，咳滿即止，三變而更復渴，沖氣復發，以細辛乾薑乃熱藥，服之當遂渴，反不渴，支飲之水，蓄積胸中故也。

按此節，當以「至為熱藥也」為一截看。咳滿即止，是姜辛之功著，然藥勢燥胃，故為渴，而下焦之水，亦隨發動。此際更宜苓桂五味甘草湯者，意在言外矣。服之以下，是接上文治其咳滿句，言服之咳滿即止當發渴，而反不渴者，為心下有支飲也。渴反止，趙氏注，為反不渴讀，程氏亦然，宜從。此支飲，與青龍證不同，所謂冒者。

白話文：

趙程、徐沈、魏朱諸家對痰飲咳嗽的論述，各有可取之處，茲一併列出。尤氏認為，病情嚴重者，榮衛受阻，神氣衰竭，將致猝死；若能延緩，一百日或一年內尚有可治之機，因邪氣消退緩慢，正氣尚能維持。久咳數年，脈象虛弱者，亦可治療。

魏氏認為，久咳數年，痰飲積滯已久，病情深入，脈象虛弱者，多因久病正氣虛損，這是常態；但久病邪氣亦衰，這是幸運之處，可以通過補益正氣，兼顧化痰利水的方法治療，徐徐見效。故曰可治。但若脈象實大而數，則正氣虛弱而邪氣盛，欲補正氣則妨礙祛邪，欲攻邪氣則損害正氣，恐難挽回。然而，這指的是治療方法不得當的情況，只要遵循仲景之法，以扶陽益氣為本，溫中散寒、清熱解邪為輔，引導水液從二便排出或汗液排出，又怎會必然致死？

咳嗽劇烈，倚靠喘息，不能平臥。

這是支飲證的首條症狀。病人上焦本有痰飲停滯，今受外邪觸犯，互相搏擊，侵犯肺臟，形成此症。故用小青龍湯，雙解表裡，但並非涵蓋所有表證。

服用小青龍湯後，唾液增多，口乾。

服藥後，唾液增多，說明小青龍湯藥效顯著，痰飲得以豁通；口乾也是痰飲排出後的徵象，與口渴機理相同。後三條皆舉藥效驗證，此證亦已痊癒，咳嗽停止，呼吸平順，其義寓於其中。以下脈證，並非專為小青龍湯而設，因痰飲停滯部位不限於上焦，亦可能停滯於中下焦，並伴有其他病症。服藥後，支飲雖散，但其他症狀可能繼之而現。寸脈沉，尺脈微弱，魏氏解釋：寸脈沉，表示支飲積聚成囊，難以完全清除；尺脈微弱，表示下焦正陽虛弱，陰寒之氣逆上。此解似佳，但尺脈微弱，是否也因血虛所致？手足厥逆，是陽氣本不足，今又受痰飲阻遏所致，與瓜蒂散治厥逆之機理相近；氣從小腹上衝胸咽，是下焦水液上湧；手足痺痛，是因血虛；面部潮紅發熱如醉酒狀，並向下流注陰部，是胃中有熱，被痰飲迫動，或升或降；小便不利，是膀胱氣化失常；時有胸悶，是心下支飲所致，氣機升降失常。先證顯示三焦皆有水液停滯，並兼有血虛和胃熱。

但其症狀之急，在於氣衝，故先用桂苓五味甘草湯，以化逆散飲。此方與苓桂朮甘湯相比，多了五味子而少蒼朮，前者以胃為主，而此方兼顧肺臟，故用五味子以利肺氣；與苓桂甘棗湯相比，后者飲停在下焦，而此方飲停在上焦。

咳嗽胸悶即止，但又復渴。

服藥後，咳嗽胸悶即止，三次後又復渴，沖氣再發。因細辛乾薑屬溫熱藥，服之應當口渴，而反不渴，是因支飲積聚胸中。

此節應將細辛乾薑視為溫熱藥。咳嗽胸悶即止，是姜辛藥效所致，但藥性燥烈傷胃，故口渴，而下焦之水液也隨之活動。

此時更宜桂苓五味甘草湯，其意在言外。服藥後，此句承接上文“治其咳滿”一句，說明服藥後咳嗽胸悶即止，應當口渴，而反不渴者，是心下有支飲。口渴反止，趙氏注為“反不渴”之義，程氏亦然，此說可取。此支飲與小青龍湯所治之症不同，所謂“冒”者……