《金匱玉函要略述義》~ 卷中 (2)

1. 五臟風寒積聚病脈證並治第十一

按魏氏曰：「師又言『不須治，久則愈』者，非聽其泄脫不為援救也；言不須治其下焦，但理其中焦可也。」朱氏曰：「便溺雖屬下焦，而實中焦氣紊所致也；故曰：『不須治，久則愈』，謂不須治下焦，但調理脾胃，久當自愈耳。」二說欠穩，亦姑存之。

師曰：「熱在上焦者，因咳為肺痿。」

按，小腸受胃中水穀，而分利清濁；大腸居小腸之下，主出糟粕，而其下口為肛門。因疑此條大腸、小腸，繫於傳寫互錯。蓋言小腸有寒，故泌別不職，而水糞雜下；其有熱者，腸垢被迫，而下出也。大腸有寒，則陽氣下墜，故下重便血；其有熱者，毒結肛門，故為痔也。注家順文解釋，竟不免強湊。今大小易置，其義始了。但《脈經》以來諸書，皆與今本同，則姑記所疑，以俟有道論定已。

李中梓《病機沙篆》曰：「仲景云：『小腸有寒，其人下重便血，以乾薑，燒黑存性，磁碗合放冷地上，為末，每服一錢，米飲調下，神效。』」

問曰：「病有積、有聚、有檝氣，何謂也？」 （《脈經》：「檝氣」並作「系氣」，為穀氣下。有夫病已愈不得復發，今病復發，即為系氣也。此十七字，乃「積也」下有細一作結註文；朱氏亦以「諸積」以下為別條。）

〔朱〕凡陰寒凝結，由漸而成者，俱謂之積。故曰諸積，非有一例之證象也；但有一定沉細之脈象，故知其為積也。病氣深沉，不可不分上中下三焦以處之；脈亦必從寸關尺三部以候之。如寸口主上焦，脈細而附骨，知其積在胸中，如胸痹之類是也；出寸口，上竟上也，主積在喉中，如痰氣相搏，咽中如有炙臠等是也。關上主中焦，關脈細沉，主積在臍旁。（按原文，作「關部主中焦」；而關有三候，「關中主積在臍旁」云云，殊屬無稽，今按經文改訂。）如選臍腹痛之類是也。微上關上，積在心下，如胃寒脘痛之類是也。微下關，積在少腹，如少腹寒痛之類是也。

尺候下焦，尺脈細沉，積在氣衝，如陰寒疝症之類是也。

按，聚者為可治，則積之為難治，可推可知。至檝氣，則固屬易治，然恐不得不治自愈矣。

又按《十八難》，有「寸關尺主胸以上、膈以下、齊以下」之言；又載診積聚法，並與本條相發，宜參。又《脈經》載診五臟積條，及診法七條，今錄其診法於左，以備對考。

寸口脈沉而橫者，脅下及腹中有橫積痛。（按，此素平人氣象論文。）其脈弦，腹中急痛。（按，此據小建中湯條。）腰背痛相引，腹中有寒疝瘕。脈弦緊而微細者，癥也。夫寒痹、癥瘕、積聚之脈，皆弦緊。若在心下，即寸弦緊；在胃管，即關弦緊；在臍下，即尺弦緊。（一曰：關脈弦長，有積在臍左右上下也。）

又脈癥法：左手脈橫，癥在左；右手脈橫，癥在右。脈頭大者在上，頭小者在下。

又法：橫脈見左，積在左；見右，積在右。偏得洪實而滑，亦為積；弦緊亦為積，為寒痹，為疝痛。內有積不見脈，難治；見一脈（一作「脅」）相應，為易治；諸不相應，為不治。

白話文：

魏氏說，老師又說不必治療，久而久之就會痊癒，這不是聽任病情自行消退，也不是不予施救，而是說不必治療下焦，只要調理中焦即可。朱氏說，大小便雖屬下焦，但實際上是由於中焦氣機紊亂引起的，所以說不必治療，久而久之就會痊癒，是指不必治療下焦，只要調理脾胃，時間久了自然會痊癒。這兩種說法略嫌欠妥，但也姑且保留。

老師說，上焦有熱的人，因咳嗽而導致肺痿。

小腸接收胃中水谷，並分清濁，大腸位於小腸之下，主要排出糟粕，其下口為肛門。懷疑這段關於大腸小腸的記載，在傳抄過程中可能出現了錯誤。大概是說小腸有寒，所以泌別功能失常，導致水谷糞便混雜而下；若有熱，則腸垢被衝迫而出。大腸有寒，則陽氣下墜，故而下墜感明顯並伴隨便血；若有熱，則毒邪阻塞肛門，從而導致痔瘡。注釋者牽強附會地解釋，最終還是不能自圓其說。現在將大小腸的位置互換，意思就通順了。但脈經以及自古以來的醫書，都與今本相同，因此姑且記下我的疑惑，等待有識之士來判斷。

李中梓在《病機淺說》中說，張仲景說，小腸有寒，病人會出現下墜感和便血，可以用乾薑燒成炭末，用磁碗盛放，放在冷地上使其降溫，研磨成粉末，每次服用一錢，用米湯送服，療效神奇。

問：疾病有積、有聚、有系氣，這是什麼意思？（《脈經》中，系氣也作繫氣，是指谷氣下降，病人病癒後又復發，就是系氣。十七個字，即「積也」之下，有一細字作結註文。朱氏也將諸積以下作為另一條。）

朱氏說：凡是陰寒凝結，逐漸形成的，都稱為積，所以稱為諸積，並不是指某一種特定的證候，但一定有沉細的脈象，因此可以知道是積。病邪深沉，不能不分上中下三焦來處理，脈象也必須從寸關尺三部來觀察。例如寸口脈主上焦，脈細而按之貼骨，知道積聚在胸中，就像胸痹一類的病症；如果在寸口脈的末端，則積在喉中，如痰氣交阻，咽喉部有炙肉樣感覺等等；關上主中焦，關脈細沉，積聚在臍旁（原文作關部主中焦，而關有三候，關中主積在臍旁，云云，殊屬無稽，今按經文改訂），如臍腹疼痛之類；關脈稍微偏上，積聚在心下，如胃寒脘痛之類；關脈稍微偏下，積聚在少腹，如少腹寒痛之類；尺脈候下焦，尺脈細沉，積聚在氣衝穴，如陰寒疝氣之類。

聚是可以治療的，而積則難以治療，這很容易推斷。至於系氣，雖然屬於容易治療的，但恐怕不得不治療才能痊癒。

又，《傷寒雜病論》十八難中，有寸關尺主胸以上、膈以下、臍以下的說法，又記載了診斷積聚的方法，與本條互相印證，應該參考。又，《脈經》記載了診斷五臟積聚的方法和七種診斷方法，現將診斷方法記錄於左，以備查對。

寸口脈沉而橫行的，脅下及腹部有橫向的積聚疼痛（按：這是素體平和的人才有的脈象）。脈弦的，腹部急痛（按：這是根據小建中湯的條文）。腰背疼痛牽引，腹部有寒疝氣結塊，脈弦緊而微細的，是癥瘕。寒痹、癥瘕、積聚的脈象，都是弦緊的；如果在心下，就是寸脈弦緊；在胃脘，就是關脈弦緊；在臍下，就是尺脈弦緊（一說關脈弦長，有積聚在臍左右上下）。

又診斷癥瘕的方法：左手脈橫行的，癥瘕在左；右手脈橫行的，癥瘕在右；脈頭大的，在上面；脈頭小的，在下面。

又診斷的方法：橫脈見於左側，積聚在左側；見於右側，積聚在右側；脈象偏得洪實而滑的，也是積聚；弦緊的也是積聚，是寒痹，是疝氣痛；內有積聚但脈象上看不出來的，難以治療；有一脈（一作脅）相應的，容易治療；諸脈不相應的，是不治之症。