《金匱玉函要略述義》~ 卷上 (29)

1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

趺陽脈微弦，法當腹滿。

按此條證：寒氣壅閉，即大黃附子湯所主。宜稱之實，而言為虛寒者。虛，猶虛煩之虛，非虛衰之虛。蓋指無形之寒氣，對水飲結聚有形之寒而言也。（虛煩義，宜參《傷寒論述義·梔子豉湯》條。）又程氏注稍不了。

病者腹滿，按之不痛為虛。

按《四十八難》曰：「癢者為虛，痛者為實；外痛內快，為外實內虛；內痛外快，為內實外虛。」楊玄操注曰：「輕手按之則痛，為外實，病淺故也；重手按之則快，為內虛，病深故也；重手按之則痛，為內實，病深故也；輕手按之則快，為外虛，病淺故也。」凡人病按之則痛者，皆為實；按之則快者，皆為虛也。難經本為有痛立言，而玄操注，亦與此條相發。

又按《陽明篇》曰：「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。」其意正與本條互發，以見證雖似可下，其白苔者，邪未結實；黃苔者，始為熱實；乃黑苔之為實，可以知也。且此條，示以按腹知虛實，以驗舌辨寒熱，而後宜議攻下矣。要之，診察之大法，莫不可從此條而擴充焉。

病者痿黃。（《脈經》：「胸中」作「胃中」，「利上」有「下」字。）

寸口脈弦者。（《巢源》作「寸口脈雙弦，則脅下拘急，其人澀澀而寒。」）

夫中寒家喜欠。

按「中」字，《金鑑》為平聲讀；其他諸注，皆為去聲讀。蓋此「中寒家」，言素稟陰臟，動易感寒者。然則，二說並存為佳。

又程氏謂寒鬱於肺經而為熱者，似欠穩當。《靈樞·口問篇》曰：「陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數欠。」又曰：「陽氣和利，滿於心出於鼻，故為嚏。」《辨脈法》曰：「客氣內入，嚏而出之。」

病腹滿，發熱十日。（《本草·厚朴》條，《圖經》引云：「又厚朴七物湯，主腹痛脹滿。」按此與《千金》同誤。）

按《金鑑》曰：「飲食如故，胃熱能消穀也。」存考。

《厚朴七物湯方》。（《圖經》引：枳實上，有「大」字；桂枝之「枝」字無。）

《附子粳米湯方》

按弟子村田精一曰：「此方，與白虎湯，及加人參加桂二湯、桃花湯，並用粳米，而其煮法，不云至幾升。蓋是以米熟為度，不必期至幾升者，恐非有脫文。厚朴麻黃湯，煮小麥熟去滓，亦是一轍。此可以備一說，仍存之。」

《聖惠》治寒疝心痛如刺，繞臍腹中盡痛，白汗出，氣欲絕方。

於本方，加川椒、乾薑、桂心。

《厚朴三物湯方》。（《本草·厚朴》條，《圖經》云：「張仲景治雜病，厚朴三物湯，主腹脹脈數，厚朴半斤。」方後，有「腹中轉動，更服；不動勿服」十字。）

《大柴胡湯方》。（黃芩二兩，原本諸本，並作三兩。）

腹滿不減。

《傷寒補亡論》曰：「減不足言者，言不甚減也。」論言：「太陽發汗不徹，不足言。」與此同意。俗語所謂不濟事者，是也。

心胸中大寒痛。

按「出見有頭足」：句上，「出」上聲；下，「足」去聲。尤氏以「出見有頭足」為陰凝成象，腹中蟲物，乘之而動，謂蜀椒、乾薑...

白話文：

趺陽脈微弦，說明腹中脹滿。

根據此症狀，是寒氣阻塞所致，應當使用大黃附子湯治療。雖然稱之為實證，但也帶有虛寒的性質。這裡的「虛」，指的是像虛煩那樣的虛，而非身體衰弱的虛。指的是無形的寒邪，與有形的水飲凝聚的寒邪相對而言。（關於虛煩的含義，可以參考《傷寒論》中梔子豉湯的說明。）程氏的註解在此略有不妥。

患者腹脹，按壓不痛，屬於虛證。

《四十八難》中記載：按壓腹部感到癢的是虛證，感到痛的是實證。外痛內快，是外實內虛；內痛外快，是內實外虛。楊玄操註解道：輕輕按壓就痛，是外實，病淺；用力按壓才舒服，是內虛，病深；用力按壓才痛，是內實，病深；輕輕按壓就舒服，是外虛，病淺。凡是按壓就痛的，都是實證；按壓就舒服的，都是虛證。《難經》原本只是針對有疼痛的情況來闡述，而玄操的註解也與此條相呼應。

再看《陽明篇》：陽明病，脅下硬滿，不大便還嘔吐，舌苔白的，可以用小柴胡湯治療。其治療思路與本條互相印證，說明雖然看起來像是可以攻下的證候，但舌苔白的，邪氣還未凝結實證；舌苔黃的，才開始是熱實；而舌苔黑的，才是真正的實證，由此可見一斑。而且此條說明，通過按壓腹部判斷虛實，通過觀察舌苔辨別寒熱，然後再決定是否攻下治療。總之，診斷的大法，都應該從此條中延伸擴展。

患者出現萎黃。（《脈經》中提到，胸中，胃中，向上泄瀉，原文有“下”字。）

寸口脈弦。（巢元方說：寸口脈雙弦，則脅下拘急，患者感覺渾身不適且寒冷。）

容易受寒的人容易打呵欠。

這裡的「中」字，《金鑑》中讀平聲，其他註解都讀去聲。大概是指素體陰寒，容易受寒的人。兩種說法都可以成立。

程氏認為寒邪鬱結於肺經而化為熱，這種說法似乎不太妥當。《靈樞·口問篇》說：陽氣上升，陰氣下降，陰陽相互牽引，所以會打呵欠。又說：陽氣和順，充滿於心臟，從鼻孔排出，所以會打噴嚏。《辨脈法》說：外邪入侵，通過打噴嚏排出。

患者腹脹，發熱十天。（《本草》厚朴條，《圖經》引用，另有厚朴七物湯，主治腹痛脹滿，此與《千金要方》記載相同，均有誤。）

《金鑑》說：飲食如常，胃熱能消化食物。謹供參考。

（厚朴七物湯方）（《圖經》引用，枳實項上，有“大”字，桂枝的“枝”字沒有。）

（附子粳米湯方）

弟子村田精一說：此方與白虎湯、加味參桂二湯、桃花湯一樣，都用粳米，但是煮法沒有說明煮到多少升，大概是根據米熟的程度來決定，不必一定要煮到多少升，恐怕不是有文字脫漏。厚朴麻黃湯，煮熟小麥去渣，也是同樣的道理，這可以作為一種說法，仍舊保留。

《聖濟總錄》治寒疝心痛如針刺，繞臍腹中疼痛，出冷汗，氣息將絕的方劑。

在此方基礎上，加入川椒、乾薑、桂心。

（厚朴三物湯方）（《本草》厚朴條，《圖經》云：張仲景治療雜病的厚朴三物湯，主治腹脹脈數，厚朴半斤。方後注有：腹中轉動，再服用；不動則勿服。）

（大柴胡湯方）（黃芩二兩，原本、諸本都作三兩。）

腹脹未減。

《傷寒補亡論》說：「減不足言」，意思是沒有明顯減輕。書中說，太陽病發汗不透，效果不顯著，與此類似。俗話說，就是沒什麼效果。

心胸極度寒冷疼痛。

文中出現“頭足上下”一句，“上”讀上聲，“下”讀去聲。尤氏認為“頭足”是陰寒凝結的表現，腹中蟲物乘機而動，所以用蜀椒、乾薑。