《金匱玉函要略述義》~ 卷上 (27)
卷上 (27)
1. 奔豚氣病脈證治第八
師曰。病有奔豚，有吐膿。（師曰奔豚病以下，脈經為別條，宜從。）
按欲死二字，形容苦惱之狀而言，與少陰篇吳茱萸湯條同語例。
奔豚湯方
按此方證，挾有熱邪，故不取桂枝之溫，而用黃芩生葛之涼。且既有半夏，故不再用茯苓芎歸芍藥三味，以和其腹痛也。
傷寒總病論，動氣在上，不可發汗，發汗則氣上衝，正在心端，李根湯主之。
於本方，去芎藭、生葛，加桂枝、人參、茯苓。
桂枝加桂湯方
傷寒論，本方後曰，本云桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也。
發汗後，臍下悸者。（茯苓下，輯義，桂枝二字偶脫。）
〔余述〕奔豚一證，多因水寒上衝，故治法不出降逆散寒，而注家概解以腎邪，殆不免牽湊，要坐不檢難經仲景之有異耳。
白話文：
老師說：這種病有奔豚氣，也有吐膿的。（老師說奔豚病以下，脈經另有記載，應該參考。）
「欲死」兩個字，形容病情痛苦的樣子，和《少陰篇》吳茱萸湯的說明一樣。
奔豚湯處方：
這個方子的症狀，夾雜著熱邪，所以不用溫性的桂枝，而用黃芩、生葛根這些寒涼的藥材。而且已經有半夏了，所以不再用茯苓、川芎、當歸、芍藥這幾味藥來緩解腹痛。
《傷寒總病論》說，氣往上衝，不能發汗，發汗就會導致氣往上衝到心臟，李根湯可以治療這個。
針對這個方子，去掉川芎、生葛根，加入桂枝、人參、茯苓。
桂枝加桂湯處方：
《傷寒論》中，這個方子後面寫著，原本是桂枝湯，現在加桂枝到五兩，之所以加這麼多桂枝，是因為它能瀉掉奔豚之氣。
發汗後，肚臍下悸動不安。（茯苓湯條下，《輯義》中，桂枝二字可能遺漏了。）
我的心得：奔豚氣症狀，大多是因為水寒之邪上衝所致，所以治療方法不外乎是降逆散寒，而很多注釋都解釋成腎臟的病邪，恐怕有些牽強附會，主要還是因為沒有仔細研讀《難經》和張仲景的著作造成的差異。
2. 胸痹心痛短氣病脈證治第九
師曰。夫脈當取太過不及。
按責。讀如平脈法。肥人責浮。瘦人責沉之責。即求責之義。
胸痹之病。喘息咳唾。
〔徐〕此段。實注胸痹之證脈。後凡言胸痹。皆當以此概之。但微有參差不同。故特首揭以為胸痹之主證主脈主方耳。〔周〕寒濁之邪。滯於上焦。則阻其上下往來之氣。塞其前後陰陽之位。遂令為喘息。為咳為痛。為短氣也。陰寒凝泣。陽氣不復自舒。故沉遲見於寸口。理自然也。
乃小緊數。復顯於關上者。何耶。邪之所聚。自見小緊。而陰寒所積。正足以遏抑陽氣。故反形數。然陽遏則從而通之。栝蔞實。最足開結豁痰。得薤白白酒佐之。既辛散而復下達。則所痹之陽自通矣。
按周說為當。但解數脈。未免牽強。姑存之。
栝蔞薤白白酒湯方
按先兄曰。說文曰。酨。酢漿也。從酉㹢聲。鄭玄注周禮四飲曰。漿。今之酨漿也。陳藏器曰。醋。破結氣。心中酸水痰飲。
胸痹。心中痞氣（本草枳實條。圖經引。與外臺相同。類聚。與趙本同。）
枳實薤白桂枝湯方（圖經引。無枝字。）
人參湯方（人參條。圖經引。作治中湯。白朮之白字。無。末附加減法。一與傷寒論同。仍不錄。）
聖濟總錄曰。胸痹之病。其脈陽微而陰弦。陽虛則知在上焦。陰弦故令胸痹心痛。古方用理中湯。取緩其中氣。
陰證略例。理中湯方後曰。若胸痹脅下妨悶者。加枳實半兩。茯苓半兩。
御藥院方。枳實理中丸。治證與本條同。
於理中丸中。加枳實。茯苓。附子。
按外臺。崔氏。療時行四五日。大下後。或不下。皆患心中結滿。兩脅痞塞。胸中氣急。厥逆欲絕。心胸高起。手不得近。思與增損理中丸。（於本方中。加栝蔞根。枳實。茯苓。牡蠣。）正師胸痹人參湯之意。其效甚著。而王好古許國禎。則移崔氏之方。以治本證。亦善於變通者矣。
茯苓杏仁甘草湯方
醫心方。醫門方。治胸中痞塞。短氣腷腷者。或腹急痛方。
於本方。加半夏。生薑。若氣不下。加大黃。檳榔。取利為瘥。
橘皮枳實生薑湯方
聖濟。治風寒客於肝經。膈脘痞塞。脅下拘痛。常欲蹈其胸上。名肝著。蹈胸湯方。
於本方。加桔梗。甘草。薤白。胸痹緩急者。（本草。圖經引。緩上。有偏字。原本。諸本。並無人字。）
〔周〕胸痹緩急者。痹之急證也。寒飲上聚心膈。使陽氣不達。危急為何如乎。故取薏苡逐水為君。附子之辛熱為佐。驅除寒結。席捲而下。又烏不勝任而愉快耶。
按周說似是。苡仁之用。能托鬱結。況附子之雄烈。相合為散。比之前款諸方。其力最峻。足以奏功於燃眉之際焉。蓋此緩急。主在急字。非或緩或急之謂。史記倉公傳。緩急無可使者。袁盎傳。一旦有緩急。寧足恃乎。遊俠傳。且緩急人之所時有也。俱是繫於一時切迫之謂。此足以證焉。
白話文：
師傅說，診斷脈象時，應注意脈象的盛衰過度與不足。
「責」字的讀音與平脈法中的「責」相同，肥胖的人脈浮，瘦弱的人脈沉，這「責」字就是探究脈象的含義。
胸痹的病症表現為喘息、咳嗽、咳唾。
（徐氏注）這段文字闡述了胸痹的證候和脈象，之後所有提到胸痹的，都應以此為概要，只是略有差異，所以特意先提出，作為胸痹的主要證候、脈象和方劑。 （周氏注）寒邪濕邪停滯在上焦，阻礙了氣機的升降出入，阻塞了前後陰陽的部位，於是出現喘息、咳嗽、疼痛和氣短。陰寒凝結，陽氣不能自行舒展，所以寸口脈沉遲，這是很自然的道理。
脈象又略緊略數，而且在關上脈更明顯，這是為什麼呢？邪氣聚集的地方，自然會表現出略緊的脈象，而陰寒積聚，足以遏制陽氣，所以反而表現出脈象略數。然而，陽氣受遏，就需要疏通它。栝蔞實最能開結豁痰，再用薤白和白酒佐之，既辛散又能下達，這樣被痹阻的陽氣就能通暢了。
周氏的解釋是對的，但是對數脈的解釋，略嫌牽強，姑且保留。
栝蔞薤白白酒湯方
先前兄長說，《說文解字》說：「酨」是醋漿，從酉、㹢聲。鄭玄注《周禮》四飲說：「漿」就是現在的酨漿。陳藏器說：醋能破結氣，治療心胸酸水、痰飲。
胸痹，心中痞氣。（本草綱目《枳實》條，圖經引，與外臺秘要相同，類聚方與趙氏本草相同）
枳實薤白桂枝湯方（圖經引，無「枝」字）
人參湯方（人參條，圖經引，作治中湯，白朮的「白」字沒有，末尾附加加減法，與傷寒論相同，不再記錄）
《聖濟總錄》說，胸痹的病症，脈象是陽微陰弦，陽虛則知在上焦，陰弦則導致胸痹心痛。古方用理中湯，目的是緩和其中氣。
《陰證略例》理中湯方後說，如果胸痹伴有脅下妨悶，就加枳實半兩，茯苓半兩。
御藥院方，枳實理中丸，治療的病症與本條相同。
在理中丸中，加入枳實、茯苓、附子。
按《外臺秘要》，崔氏治療時行病四五天，大便之後，或者沒有大便，都患有心中結滿、兩脅痞塞、胸中氣急、厥逆欲絕、心胸高起、手不能靠近的症狀，考慮到增減理中丸。（在本方中，加入栝蔞根、枳實、茯苓、牡蠣。）正是師承胸痹的人參湯之意，療效非常顯著。而王好古、許國禎，則將崔氏的方劑，用來治療本證，也是善於變通的。
茯苓杏仁甘草湯方
《醫心方》、《醫門方》治療胸中痞塞、氣短憋悶，或者腹痛急迫的方劑。
在本方中，加入半夏、生薑，如果氣機不下降，就加大黃、檳榔，使之通利而痊癒。
橘皮枳實生薑湯方
《聖濟總錄》治療風寒侵犯肝經，膈脘痞塞，脅下拘痛，經常想踩踏胸部的病症，稱為肝著，名為蹈胸湯方。
在本方中，加入桔梗、甘草、薤白，治療胸痹緩急的症狀。（本草綱目、圖經引，緩上，有「偏」字，原本、諸本，都沒有「人」字。）
（周氏注）胸痹緩急，是痹症的急證。寒飲聚積於心膈，使陽氣不能通達，危急之狀如何呢？所以用薏苡仁祛水為君藥，用附子的辛熱為佐藥，驅除寒邪凝結，席捲而下，還有什麼比它更勝任愉快呢？
周氏的說法似乎是對的，薏苡仁的功效，能夠托散鬱結，況且附子的藥力強勁，配合起來能散寒，比之前的諸方，藥力最強烈，足以在危急關頭奏效。這裡的「緩急」，重點在「急」字，不是或緩或急的意思。像《史記·倉公傳》中的「緩急無可使者」，《史記·袁盎傳》中的「一旦有緩急，寧足恃乎」，《史記·遊俠列傳》中的「且緩急人之所時有也」，都是指一時的緊急情況。這足以證明。