《金匱玉函要略述義》~ 卷中 (6)
卷中 (6)
1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七
問曰。病人脈數。數為熱。（脈弦者虛也以下。脈經為別條。）
病人慾吐者。不可下之。
〔朱〕此揔為吐家而設大戒。非特指胃反言也。
按傷寒嘔多。雖有陽明證。不可攻之。其理一也。
又按脈經所載。有出於本經之外者。宜參閱。今拈一條。曰。夫吐家。脈來形狀如新臥起。噦而腹滿。
按此條恐是錯出。似宜在橘皮湯條上。
茱萸湯方（本草。圖經引。人參一兩。生薑一大兩。大棗二十枚。）
半夏瀉心湯方（按再煮。當作再煎。）
黃芩加半夏生薑湯方（按大棗十二個。當作十二枚。）
嘔吐而病在膈上。（外臺。後下。有必字。）
嘔而脈弱。小便複利。
按尤氏曰。或云。嘔與身熱為邪實。厥利脈弱為正虛。虛實互見。故曰難治。四逆湯。舍其標。而治其本也。亦通。
此說不是。姑存之。
嘔而發熱者。
證治準繩曰。金匱方。（云云）潔古。用小柴胡湯。加青黛。以薑汁打糊丸。名清鎮丸。治嘔吐脈弦頭痛。蓋本諸此。（按保命集。名青鎮丸。）
大半夏湯方（本草。圖經引。半夏三升。二百四十遍。大觀本。作一百四十遍。政和本。作一百二十遍。二升半。並作三升半。余分再服。作日再。下有亦治膈間支飲句。）
按魏氏曰。服後多煮白蜜。去其寒。而用其潤。俾黏膩之性。流連於胃底。不速下行。而半夏人參之力。可以徐斡旋於中。其意固微矣哉。此說頗巧。然不如李升璽之穩貼。
醫心方。範汪方。治胸中乏氣而嘔欲死方。
人參（二兩），茯苓（二兩），生薑（三兩），白蜜（五合），半夏（三升洗）
凡五物。入蜜。內六升水中。撓之百遍。以余藥合投中。煮得三升。分四服。
禁冷食。治乾嘔。亦用此。本草。圖經云。李絳兵部手集。療反胃嘔吐無常。粥飲入口即吐。困弱無力。垂死者。以上黨人參二大兩。水一大升。煮取四合。熱頓服。日再。兼以人參汁煮粥與服。
又經驗後方。治大人小兒。不進乳食。和氣去痰。人參四兩。半夏一兩。生薑汁熬一宿。曝乾為末。麵糊丸如綠豆大。每服十丸。食後。生薑湯吞下。
御藥院方。橘皮枳殼湯。治胸膈氣痞。短氣噎悶。不得升降。
枳殼（麩炒去穰），半夏（不制各二兩），陳皮（不去白三兩），人參（一兩）
上四味。用泉水五大升。入白沙蜜四兩調勻。用勺揚藥水。二百四十遍。
煮取一大升。去滓。分作三服。一日當服盡。食後服之。
食已即吐者。
按高世械曰。食已即吐者。非宿穀不化之胃反。乃火熱。攻衝之吐逆。沈氏曰。此方。脾胃乾結者宜之。當與上不可下之條。反復互看。始得仲景前後之意。朱氏曰。胃反。病在下脘。因無陽氣化谷。故食久反出。今即吐。明有實邪壅阻中脘。不能容谷。若邪阻上脘。並不能食矣。
此諸說足與金鑑相發。然先兄曰。此證胃中舊有積滯。故新谷入則不能相容。霎時變出也。古人屬火之說。恐為強解。此說為核。且朱氏謂胃反病在下脘者誤。
蓋胃反。胃中無物相得激。故食下暫安。而後出也。此方用甘草。取之能緩上迫。遽引大黃令下達耳。先兄又曰。千金。用單甘草湯。治服湯嘔逆。不入腹者。正此湯用甘草之意。又按金鑑。朝食暮吐者寒也。食已而吐者火也。此寒火二字。改為虛實。其理自通。尤氏又曰。
丹溪治小便不通。用吐法。以開提肺氣。使上竅通。而下竅亦通。與大黃甘草湯之嘔吐。法雖異。而理可通也。亦是。
胃反。吐而渴欲飲水。
按此條證。中焦蓄水。氣液為之壅遏。不能升騰滋養。故使渴欲飲水。李氏以為津液亡者。誤矣。（宜參傷寒論輯義。五苓散條。）又此方。桂枝佐苓朮等。以溫散水飲。生薑以降逆氣。尤氏以為散邪氣者。亦誤矣。
外臺。集驗。茯苓小澤瀉湯。（按醫心方。引經心方。名茯苓湯。）
聖濟。治胃反吐逆。發渴飲水。茯苓飲方。
於本方。去生薑。加乾薑。
又治心脾壅滯。暴渴引飲。茯苓飲方。
宣明。桂苓白朮丸。治消痰逆。止咳嗽。散痞滿壅塞。開堅結痛悶。
於本方。加半夏。紅皮。（用乾生薑）為末。麵糊為丸。如小豆大。生薑湯下二三十丸。日三服。吐後。渴欲得水。而貪飲者。
按此條病輕藥重。殊不相適。柯氏以此湯。移置於太陽下篇文蛤散條。仍考此條。乃是文蛤散證。彼此相錯也。消渴篇曰。渴欲飲水不止者。文蛤散主之。可以互徵矣。但兼主微風脈緊頭痛一句。即湯方所主也。
按半夏散。不能散服者。水煮。此方漿水服。俱是取於不戟咽乎。後世有煮散法。其理自異。
聖惠。治冷痰飲。胸膈氣滿。吐逆不思飲食方。
於本方。加丁香。以生薑粥飲。調下一錢。（半夏二兩。余並一兩。）
又治痰逆。暖胃口。惡飲食方。
於本方。（各半兩），加白礬。（一兩燒灰）為末。以生薑汁煮麵糊和。圓如梧桐子大。每服不計時候。以薑棗湯下二十丸。
按此湯一升分四服。殊與常例不同。傷寒蘊要曰。凡嘔而不止者。服藥宜徐徐呷下。不可急也。蓋其義也。
乾嘔噦。若手足厥者。
按乾嘔與噦。自是二證。蓋言乾嘔若噦也。魏氏曰。為病之淺者言之也。若夫病之深。陽氣微弱之甚者。則非四逆不足以取效也。或者先用此。以順行其氣。而後與以四逆。亦次第淺深之治也。此說失當。
橘皮湯方
十便良方。指迷。橘皮甘草湯。治若身大熱。背微惡寒。心中煩悶。時時欲嘔。渴不能飲。頭目昏痛。惡見日光。遇涼稍清。起居如故。此由飲食失宜。胃中空虛。熱留胃口。其脈虛大而數。謂之中暑。
於本方。加甘草。
千金翼。竹茹湯。主噦方。
於本方。去人參。大棗。加半夏。紫蘇。
三因。橘皮竹茹湯。治胃熱多渴。嘔噦不食。
衛生家寶。人參竹茹湯。治一切呃逆。及治傷寒中暑等吐。
於本方。去大棗。加半夏。
活人事證方後集。橘皮湯。治中暑痰逆惡寒。（即本方）
傷寒蘊要。橘皮竹茹湯。治胃中壅熱。而噦嘔者。
於本方。去參。姜。棗。加半夏。茯苓。黃連。葛根。
傷寒大白。人參橘皮竹茹湯。治胃虛呃逆。
〔余述〕嘔吐之證。其因不一。今細檢經方。吳茱萸湯之嘔與乾嘔。因陰逆。四逆湯之嘔。因陽敗。大黃甘草湯之吐。因食壅。除此之外。凡十一方。雖其兼涼兼溫之殊。大要皆不出於驅飲逐水。則知其繫於水飲所致者為多。蓋胃喜燥而惡濕。故水飲停瀦。其氣易逆也。蛔之為物。最能使嘔。敘在次篇。噦。啻舉氣逆證。然黃疸篇。
有小半夏湯之法。則亦有自停飲者。可以推知。而其更有數因。前人辨之盡矣。
夫六腑氣絕於外者。
按金鑑曰。氣絕。非謂脫絕。乃謂虛絕也。朱氏曰。按氣絕兩字。當作病氣隔絕論。若真陰陽氣絕。豈止手足寒與不仁哉。二說並存考。程氏又曰。不禁則上無脹悶。中無痛楚。下無奔迫。但孔如竹筒。漫無約束。直流不休。訶子粟殼。咸無功矣。雖有盧扁。將安施乎。此說信然。
下利。脈數而渴者。今自愈。
按邪熱逼血。血滲入於腸。故清膿血。魏氏曰。熱且蓄停腸脫。釀為汙積。膿血隨利而下。此亦理之所有也。
下利清穀。不可攻其表。（脈經。脹滿下。有其臟寒者當下之七字。）
下利。脈遲而滑者。實也。
成氏曰。經曰。脈遲者。食乾物得之。（按此語。未詳所出。當考。）金匱要略曰。滑則穀氣實。下利脈遲而滑者。胃有宿食也。
脾胃傷食。不消水穀。是致下利者。為內實。若但以溫中厚腸之藥。利必不止。可與大承氣湯下去宿食。利自止矣。
下利已瘥。至其年月日時復發者。
按朱氏曰。因初病利時。漫用藥止住。而病根不拔。舊於此時受邪者。臟氣即應時相感。而復病焉。此說不必。又按傷寒纘論曰。此條。世本尚有宜大承氣湯五字。衍文也。故去之。詳未盡之邪。可以留伏經年而發。必系寒邪。寒邪惟可備急丸溫下。不應大承氣寒下也。設屬熱邪。
必無經年久伏之理。此說拘執。不可從。又按脈經下利篇所載諸條。出於本經之外者。今錄於左。曰。脈滑按之虛絕者。其人必下利。曰。下利而腹痛滿者。為寒實。當下之。曰。下利腹中堅者。當下之。曰。下利脈浮大者。虛也。以強下之故也。設脈浮革。因爾腸鳴。
當溫之。（病可溫證中。亦有此條。有宜當歸四逆。湯字。又傷寒論不可下篇。有此條。）曰。夫風寒下（疑脫利字。）者。不可下之。下之後。心下堅痛。脈遲者。為寒。當溫之。脈沉緊。下之亦然。脈大浮弦。下之當已。又病可溫證曰。下利慾食者。就溫之。又曰。下利脈遲緊。
為痛未欲止。當溫之。得冷者。滿而便腸垢。（此條。千金。載在下利中。）千金痢門。稍與脈經同。更有一條。曰。下利大孔痛者。當溫暖之。
紫參湯方（本草。圖經引。甘草二兩。一升半。作半升。）
氣利。訶黎勒散主之。
〔趙〕治病有輕重。前言氣利惟通小便。此乃通大便。蓋氣結處。陰陽不同。舉此二者為例。六經皆得結。而為利各有陰陽也。訶黎。勒。有通有澀。通以下涎消宿食。破結氣。澀以固腸脫。佐以粥飲引腸胃。更補虛也。
聖惠方曰。夫氣痢者。由表裡不足。腸胃虛弱。積冷之氣。客於腸間。臟腑不和。因虛則泄。故為氣痢也。
訶黎勒散方
本草。圖經云。訶黎勒主痢。本經不載。張仲景治氣痢。以訶黎勒十枚。麵裹焙。灰火中煨之。令面黃熟。去核。細研為末。和粥飲頓服。（云云）唐劉禹錫傳信方云。予曾苦赤白下。諸藥服遍。久不瘥。轉為白膿。令狐將軍傳此法。用訶黎勒三枚上好者。兩枚炮取皮。一枚生取皮。
同末之。以沸漿水一兩合服之。淡水亦得。若空水痢。加一錢匕甘草末。若微有膿血。加二匕。若血多。加三匕。皆效。本草衍義曰。訶黎勒。氣虛人。亦宜緩緩煨熟少服。此物雖澀腸。而又泄氣。蓋其味苦澀。（按程氏所引。文不同。又程氏引杜壬方。本出本草黃連條。云。
杜壬治氣痢瀉。裡急後重。云云用黃連甘姜二味。又引劉禹錫傳信方。亦是本草所引。）
〔余述〕朱丹溪曰。仲景治痢。可溫者溫。可下者下。或解表。或利小便。或待其自已。區別易治難治不治之證。至為詳密。然猶與滯下袞同。立方命論。（出局方發揮。）蓋腸澼滯下。與濡瀉滑泄。其證與治。本自不同。仲景一以下利命之。並而為篇。然逐條尋究。判然而明矣。
抑更有一義。蓋濡瀉滑泄。固宜溫固。然有內有宿積。而治宜疏刷者。腸澼滯下。固宜疏刷。然有陽虛氣陷。而治宜溫固者。然則學者宜審其脈證。而處其方劑。不須特以腸澼泄瀉為分別。仲景之合為一篇者。意或在於此歟。（五十七難。大瘕泄者。裡急後重。數至圊而不能便。
莖中痛。亦即滯下。而居五泄之一。其意與仲景一也。）
附方
千金翼。小承氣湯。
〔沈〕此燥屎內結。大便不通壅逆。胃邪上行。而噦數譫語。所以亦宜輕利和中。而滌熱開結也。
外臺。黃芩湯。
按此黃連湯類方。亦治上熱下寒。以為乾嘔下利也。
醫心方。範汪方。治傷寒五六日。嘔而利者。黃芩湯。（即本方）
瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八（脈經。題曰癰腫腸癰金瘡浸淫脈證。似是。）
腸癰之為病。其身甲錯。（本草。圖經引云。張仲景治腹癰腹有膿者。薏苡仁附子敗醬湯。）
按次條。其癰未至膿潰。故少腹腫痞。此條既經膿潰。故按之濡如腫狀。腹無積聚。次條。血猶瘀結。營鬱而衛阻。故時時發熱。復惡寒。病猶屬實。故其脈遲緊。此條。營分既無所郁。故身無熱。膿成則血燥。故脈數。要之此二條。其別在膿已成與未成之分。而不拘其部位。如前注家。以大小腸為辨者。殆失之迂矣。
又按三因方。舉此條云。久積陰冷所成也。故金匱用附子溫之。舉次條云。此以內結熱所成也。故金匱用大黃利之。亦不可從。
大黃牡丹湯方（兒琰曰。上條。宜從巢源。刪去小便自調四字。而如淋上。補小便數三字。於理始順。）
按癰腫之病。不論外內諸證。其初起也。乘其未潰。而奪之。其既成也。扶正氣以外托。故葶藶大棗瀉肺湯。肺癰逐毒之治也。桔梗湯。肺癰排膿之治也。大黃牡丹湯。腸癰逐毒之治也。薏苡附子敗醬散。腸癰排膿之治也。蓋瘍醫之方。皆莫不自此二端變化。亦即仲景之法則也。
又按方後所謂有膿者。其膿稍萌之義。與前條之全就腐潰者不同矣。
聖濟。梅仁湯。治腸癰裡急隱痛。大便秘澀。
於本方。以梅核仁。代桃仁。用冬瓜仁。加犀角。（按奇效梅仁散原方。）
問曰。寸口脈浮微而澀。
〔鑑〕脈微。氣奪也。脈澀。血奪也。故曰。法當亡血汗出也。設無亡血汗出等病。則必身有瘡。被刀斧所傷亡血也。按不汗者一句。宜云設不亡血若汗出者。今特舉不汗。而不云不亡血者。蓋省文也。金鑑為是。又瘡。古作創。即金瘡之義也。其從疒者。繫於六朝俗字。
浸淫瘡。黃連粉主之。
醫心方。極要方。療身上瘡。瘡汁所著處即成瘡。名曰浸淫。癢不止方。
黃連（一兩），黃柏（一兩），蘆茹（一兩），礬石（一兩），甘草（一兩），生胡（一兩）
上搗甘草以上為散。胡粉於槍子中著。熬令黃。和之為散。欲傳藥。先以苦參汁以洗。故帛拭乾。即著藥。不過三四度即瘥。