《金匱玉函要略述義》~ 卷中 (5)
卷中 (5)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
（按胸滿。是瘀血中一證。不宜於篇題中有此二字。從刪為是。）
按驚悸心疾。血心之所主。此其所以合為一篇歟。
寸口脈動而弱。
〔趙〕心者。君主之官。神明出焉。不役形不勞心。則精氣全。而神明安其宅。苟有所傷。則氣虛而脈動。動則心悸神惕。精虛則脈弱。弱則怔忡恐悸。蓋驚自外物觸入而動。屬陽。陽變則脈動。悸自內恐而生。屬陰。陰耗則脈弱。是病宜和平之劑。補其精氣。鎮其神靈。尤當處之以靜也。
〔朱〕因物所感則為驚。神虛怵惕則為悸。分言之。似有動靜虛實之別。而驚則未有不悸。悸則未有不易驚者。其原流自屬一致。仲景獨取寸口。以動而弱三字。繪出驚悸之脈象。而仍分疏之。曰。何以知其為驚。以其脈之厥厥動搖也。何以知其為悸。以脈動之中。而自軟弱也。
白話文：
（按胸滿。是瘀血中一證。不宜於篇題中有此二字。從刪為是。）
這段文字說明「胸滿」屬於瘀血癥狀，不適合出現在篇章標題中，因此刪去「胸滿」二字，改為「是」。
按驚悸心疾。血心之所主。此其所以合為一篇歟。
因為驚悸與心疾都是與血脈相關的疾病，所以將這兩者合為一篇。
寸口脈動而弱。
脈象表現為寸口脈動而弱。
〔趙〕心者。君主之官。神明出焉。不役形不勞心。則精氣全。而神明安其宅。苟有所傷。則氣虛而脈動。動則心悸神惕。精虛則脈弱。弱則怔忡恐悸。蓋驚自外物觸入而動。屬陽。陽變則脈動。悸自內恐而生。屬陰。陰耗則脈弱。是病宜和平之劑。補其精氣。鎮其神靈。尤當處之以靜也。
趙氏認為，心臟是人體的君主，神明由此而出。如果沒有過度勞心勞力，精氣就會充沛，神明安居於心。如果受到傷害，就會氣虛導致脈動，脈動則表現為心悸和神志不安。精氣虛弱則脈象微弱，表現為心神不寧、恐懼不安。驚恐是由於外物刺激而引起，屬陽，陽氣變化則導致脈動。悸是內心恐懼而生，屬陰，陰氣消耗則導致脈弱。治療此病需要使用平和的藥物，補益精氣，安神定志，並要保持安靜。
〔朱〕因物所感則為驚。神虛怵惕則為悸。分言之。似有動靜虛實之別。而驚則未有不悸。悸則未有不易驚者。其原流自屬一致。仲景獨取寸口。以動而弱三字。繪出驚悸之脈象。而仍分疏之。曰。何以知其為驚。以其脈之厥厥動搖也。何以知其為悸。以脈動之中。而自軟弱也。
朱氏認為，由於外物刺激引起的是驚恐，神氣虛弱引起的是心悸。雖然看似有動靜虛實之分，但驚恐必然伴隨著心悸，心悸也必然容易受到驚嚇。其根本原因都是一致的。張仲景只用「寸口脈動而弱」三個字，就描繪出驚悸的脈象，並且分開解釋：如何知道是驚恐？因為脈象表現為顫動搖擺。如何知道是心悸？因為脈象雖然動，但感覺軟弱無力。
則脈之動而弱。必兼見。則症之驚與悸。亦相因而生。此自然之理也。
師曰。尺脈浮。目睛暈黃。衄未止。
〔鑑〕浮脈主陽主表。若目睛清潔。主陽表病也。目睛暈黃。主血脈病也。蓋以諸脈絡於目。而血熱則赤。血瘀則黃。今目睛黃暈。知其衄未止也。若暈黃去。目睛慧了。知其衄已止。
按尺脈以候血分。金鑑似是。暈黃去。目睛慧了。其脈靜者。可推而知也。周禮注。鄭司農云。煇。謂日光氣也。（煇即暈字。）釋名曰。暈。卷也。氣在外卷結之也。日月皆然。
病人面無血色。無寒熱。
按面無血色。無寒熱。是該衄下血吐血而言。徐氏曰。煩咳條不言脈。浮弱二字貫之也。又金鑑曰。脈沉。當是脈浮。脈浮。當是脈沉。文義始屬。必傳寫之訛。金鑑說不妥。蓋脈浮。是血逆之候。沉弦。是血虛之徵。
白話文：
脈搏跳動但力量微弱，必然伴隨著驚恐和心悸的症狀出現，這是自然法則。
老師說，寸脈浮，眼睛發黃，鼻血還沒有止住。
根據醫書記載，浮脈代表陽氣表虛，如果眼睛清澈明亮，代表陽氣表病；眼睛發黃，則代表血脈病變。這是因為全身的脈絡都與眼睛相連，血熱則眼睛泛紅，血瘀則眼睛泛黃。現在病人眼睛發黃，就知道鼻血還沒有止住。如果黃暈消失，眼睛明亮，就知道鼻血已經止住了。
通過寸脈可以推測血分的情況，醫書中的說法是正確的。黃暈消失，眼睛明亮，而且脈象平靜，就可以推斷鼻血已經止住了。古代典籍記載，輝指的是陽光照射產生的光暈，暈是指氣體在體表聚積形成的現象，日、月都可能出現這種情況。
病人臉色蒼白，沒有寒熱症狀。
病人臉色蒼白，沒有寒熱症狀，這是指鼻出血或吐血的症狀。醫書中說，咳嗽的條目中沒有提到脈搏浮弱，但實際上應該包含浮弱的症狀。另一本醫書記載，脈沉應該是指脈浮，脈浮應該是指脈沉，這明顯是抄寫錯誤。這本書的說法不妥，因為脈浮代表血逆，脈沉弦代表血虛。
夫吐血咳逆上氣。
按聖惠方腳氣門曰。上氣脈數。不得臥者死。蓋病屬虛。及實中挾虛者。見此脈證。必為不治。夫酒客咳者。必致吐血。（醫心方。引醫門方。也字。作難療二字。）病人胸滿。唇痿舌青。
〔趙〕是證瘀血。何邪致之耶。內經。有墮恐惡血留內。腹中滿脹。不得前後。又謂大怒則血菀於上。是知內外諸邪。凡有所摶積而不行者。即為瘀血也。積在陰經之隧道。不似氣積於陽之肓膜。然陽道顯。陰道隱。氣在肓膜者。壅脹顯於外。血積隧道。惟閉塞而已。故腹不滿。因閉塞自覺其滿。所以知瘀血使然也。
按脈經所謂。當汗出不汗出為瘀血。亦出外臺小品芍藥地黃湯主療。及巢源傷寒諸候中且芍藥地黃湯方後云。其人喜忘如狂者。加地黃三兩。黃芩三兩。其人脈大來遲。腹不滿。自言滿者。為無熱。但依方服。不用黃芩也。（右據宋本錄。千金。加地黃。作加大黃。為是。末句。作但依方不須有所增加。無不用黃芩也字。）據此。此條證。即芍藥地黃湯所主也。
白話文：
談到吐血、咳嗽以及氣向上逆的情況。
根據《聖惠方》中關於腳氣的記載，如果出現呼吸急促、脈搏快速且無法平躺的症狀，這意味著病情屬於虛弱狀態，或是雖實而兼有虛弱，一旦出現這樣的脈象和症狀，通常很難治癒。對於常飲酒而咳嗽的人，很可能會進展到吐血的程度。（《醫心方》引用《醫門方》時，「也」字被換成了「難療」二字。）當病人感到胸悶、嘴脣萎縮、舌頭呈青色，
趙氏認為，這是瘀血所致的病症，是什麼原因導致這種情況呢？《內經》中提到，如遭受驚嚇或恐懼，惡血可能滯留體內，造成腹部脹滿，排泄不順。又說大怒會使血液鬱結於上半身。由此可見，無論是內在還是外在的各種致病因素，只要造成血液堆積而不流通的，都可稱為瘀血。瘀血積聚在陰經的通道中，不像氣積聚在陽經的肓膜那樣明顯。陽性的通道較易察覺，而陰性的通道則較隱蔽。氣積在肓膜時，其膨脹感會明顯表現於外；而血液在通道中積聚，主要表現為阻塞。因此，即便腹部並未實際脹滿，患者卻會因為阻塞感而自覺腹部滿脹，這就是辨認出瘀血存在的原因。
根據《脈經》所述，當應該出汗卻不出汗的情況也是瘀血的表現，治療上可以使用芍藥地黃湯。在《外臺祕要》及巢元方的《傷寒諸侯》中，芍藥地黃湯的用法還提到，如果患者容易忘事，甚至行為狂躁，可以加入生地黃三兩、黃芩三兩。若患者的脈象粗大且脈搏緩慢，腹部並無實際脹滿，但自我感覺脹滿，這表示並非實熱所致，應直接按照原方服用，無需添加黃芩。（這裡根據宋代版本記錄，《千金要方》中提到的加生地黃，應更正為加大黃，最後一句則修改為：只需按照原方服用，不必再做其他增減，並非說不能使用黃芩。）
綜合以上，這個症狀正是芍藥地黃湯適用的治療對象。
又按唇痿之痿。本是萎字。即失色之謂。金鑑以痿瘁釋。誤。
病者。如熱狀煩滿。
按而渴。疑不渴訛。蓋血熱諸條。有但欲漱水證。不敢言有渴。驗之病者。亦必不欲咽。且而不互錯。往往見之。
（宜考輯義水氣篇。）徐氏曰。瘀血症。不甚則但嗽水。甚則亦有渴者。蓋瘀久而熱鬱也。殆是望文生義者已。
心下悸者。半夏麻黃丸主之。（本草。圖經。引張仲景傷寒論同。）
按趙氏論悸有三種。文繁不錄。
吐血不止者。（趙。止作足。）
〔趙〕夫水者。遇寒則沉潛於下。遇風則波濤於上。人身之血。與水無異也。得寒而和。則居經脈。內養五臟。得寒之凜冽者。則凝而不流。積而不散。得熱之和者。則運行經脈。外充九竅。得熱之甚者。風自火狂。則波濤洶起。由是觀之。吐血者風火也。
白話文：
另外根據古籍記載，嘴唇痿縮的「痿」，其實是「萎」字，意思是失去光澤。金鑑用「痿瘁」來解釋，就錯了。
病人如果出現發熱、煩躁、滿悶等症狀，
按壓腹部感到口渴，這可能不是「渴」字的誤寫。因為在血熱的症狀中，有一些患者只是想漱口，不敢說口渴。實際觀察病人，也會發現他們不願吞咽。這些情況經常出現，並不互相矛盾。
（應該參考考證義水氣篇。）徐氏說，瘀血症狀，不嚴重的話，患者只會漱口，嚴重的話就會口渴。這是因為瘀血時間久了，就會熱氣鬱結。看來是望文生義了。
心悸的患者，可以用半夏麻黃丸治療。（本草、圖經都引用了張仲景的傷寒論的相同說法。）
趙氏認為心悸有三種，詳細內容就不記錄了。
吐血不止的患者。（趙氏將「止」寫成「足」。）
趙氏認為，水遇到寒冷就會沉潛於底部，遇到風就會波濤洶湧於表面。人體的血液，跟水沒有差別。血液遇到寒冷就會凝固，就會停留在經脈中，滋養五臟。如果遇到寒冷的刺激，就會凝固不流動，堆積不散。血液遇到溫暖就會運行經脈，外充九竅。如果遇到過度的溫熱，就會因為火氣太盛而狂躁，就像波濤洶湧一樣。由此可見，吐血是風火引起的。
柏葉湯方（本草。圖經云。張仲景方。療吐血不止者。柏葉湯主之。青柏葉一把。乾薑三片。阿膠二鋌。炙。三味。以水二升煮一升。去滓。別絞馬通汁一升。相和合煎取一升。綿濾一服盡之。）按本草黑字。柏葉。艾葉。並味苦微溫無毒。白字。乾薑。止血。（程氏所舉神農經。及馬通性用。並黑字文。）
陶氏本草序例曰。云一把者。重二兩為正（按醫心方。稍有異同。宜參。又引範汪方云。膠一鋌。如三指大。長三寸者。一枚。是也。）
白話文：
方劑來源:
本草圖經記載，出自張仲景方。
主治:
療吐血不止。
組成:
青柏葉一把、乾薑三片、阿膠二鋌（炙）。
用法:
三味藥材，以水二升煮至一升，去渣。另取馬通汁一升，與藥汁混合，再煎取一升，用棉布過濾，服用一劑。
藥性分析:
- 柏葉: 味苦微溫，無毒。（出自本草黑字）
- 艾葉: 味苦微溫，無毒。（出自本草黑字）
- 乾薑: 止血。（出自本草白字）
其他相關資訊:
- 程氏所舉神農經，以及馬通的性味和用法，皆出自本草黑字文。
- 陶氏本草序例記載，一把的重量為二兩。（按醫心方，略有不同，可參閱。又引範汪方雲，膠一鋌如三指大，長三寸者，為一枚。）
朱氏曰。千金方。有阿膠三兩。亦佳。但近日無真阿膠。徒增黏膩耳。
下血先便後血。此遠血也。
按徐氏曰。下血較吐血。勢順而不逆。此病不在氣也。當從腹中求責。故以先便後血。知未便時血分不動。直至便後努責。然後下血。是內寒不能溫脾。脾元不足。不能統血。脾居中土。自下焦而言之。則為遠矣。此說似是。仍存之。
下血先血後便。此近血也。
〔趙〕此出大腸。故先血後便。以濕熱之毒。蘊結不入於經。滲於腸中而下。赤小豆。能行水濕。解熱毒。梅師方。皆用此一味治下血。況有當歸破宿養新。以名義觀之。血當有所歸。則不妄行矣。
白話文：
朱氏曰。千金方。有阿膠三兩。亦佳。但近日無真阿膠。徒增黏膩耳。
朱氏說：千金方中有記載，用三兩阿膠也很好。但是近來市面上沒有真正的阿膠，只會增加黏膩感而已。
下血先便後血。此遠血也。
下血時先大便後才流血，這是遠血。
按徐氏曰。下血較吐血。勢順而不逆。此病不在氣也。當從腹中求責。故以先便後血。知未便時血分不動。直至便後努責。然後下血。是內寒不能溫脾。脾元不足。不能統血。脾居中土。自下焦而言之。則為遠矣。此說似是。仍存之。
徐氏說：下血比吐血，血流方向順暢，不逆行。這種病不在氣上，應該從腹部尋找病因。因為先大便後才流血，說明在未便時，血液沒有移動，直到便後用力，才流出血液。這表示體內寒氣不能溫暖脾臟，脾氣不足，無法統攝血液。脾臟位於中土，從下焦來說，就是比較遠的地方。這個說法似乎合理，所以保留下來。
下血先血後便。此近血也。
下血時先流血後才大便，這是近血。
〔趙〕此出大腸。故先血後便。以濕熱之毒。蘊結不入於經。滲於腸中而下。赤小豆。能行水濕。解熱毒。梅師方。皆用此一味治下血。況有當歸破宿養新。以名義觀之。血當有所歸。則不妄行矣。
趙氏說：這是從大腸出來的，所以先流血後大便。由於濕熱毒氣積聚在腸中，無法進入經絡，滲透到腸道中而排出。赤小豆可以行水濕、解熱毒。梅師的方劑，都用赤小豆來治療下血。何況還有當歸可以破除舊血，滋養新血。從名稱來看，血應該歸於血液循環系統，這樣就不會亂跑了。
婦人良方曰。糞後下血者。其來遠。糞前有血者。其來近。遠近者。言病在上下也。
張氏醫通曰。千金用伏龍肝湯。即治先便後血之黃土湯中。除去朮附。加乾薑。牛膝。地榆。發灰。與金匱主治。
則有寒熱之殊。不可不辨。可見治血但使歸經。不必論其遠近也。外科正宗內痔治驗曰。大抵此症所致之由不同。當究其因治之。如元氣有餘。形黑氣盛。先糞而後紫血者。更兼脈實有力。此屬有餘。法當涼血止血。藥應自效。至若形體瘦弱。面色痿黃。先鮮血而後糞者。更兼脈虛無力。
白話文：
婦人良方曰。糞後下血者。其來遠。糞前有血者。其來近。遠近者。言病在上下也。
婦科良方說： 婦女在排便後出血，說明病源較深；排便前出血，說明病源較淺。遠近是指病竈位置高低不同。
張氏醫通曰。千金用伏龍肝湯。即治先便後血之黃土湯中。除去朮附。加乾薑。牛膝。地榆。發灰。與金匱主治。
張氏醫通說： 《千金方》中記載的「伏龍肝湯」就是治療排便後出血的「黃土湯」，只是去掉了蒼朮和附子，並加入了乾薑、牛膝、地榆、發灰。這與《金匱要略》中治療此病的方劑相類似。
則有寒熱之殊。不可不辨。可見治血但使歸經。不必論其遠近也。
因此，對於不同的患者，他們的體質和病症有寒熱之分，不能一概而論。 治癒出血症，只要藥物能使血歸經，就不要太在意病源位置的遠近了。
外科正宗內痔治驗曰。大抵此症所致之由不同。當究其因治之。如元氣有餘。形黑氣盛。先糞而後紫血者。更兼脈實有力。此屬有餘。法當涼血止血。藥應自效。至若形體瘦弱。面色痿黃。先鮮血而後糞者。更兼脈虛無力。
外科正宗治療內痔的經驗說： 總的來說，內痔病因不同，應根據具體情況治療。例如，患者元氣充足，體形偏黑，氣盛，排便後排出紫血，脈搏有力，屬於氣血有餘的情況。這種情況應以涼血止血為主，藥物就能有效。至於體形瘦弱，面色萎黃，排便前排出鮮血，脈搏虛弱無力，屬於氣血不足的情況，則需要針對性治療。
此屬不足。豈可反用涼藥止之。致傷脾胃。此症若不溫中健脾。升舉中氣。其血不得歸原。故藥難效。遠其根本也。（按此說。似與經旨相左。然亦足以互發。仍拈出之。）
雞峰普濟方。赤小豆散。治大便秘。（即本方）
心氣不足。吐血衄血。
按趙氏曰。心氣不足者。非心火之不足。乃真陽之不足也。此說屬傎。尤氏暗駁正之。實本於醫通。趙又曰。若濟眾方。用大黃治衄血。更有生地汁。則是治熱涼血。亦瀉心湯類耳。此尤所本。
白話文：
這是由於身體虛弱導致的，怎麼能用涼性的藥物來止住它呢？這樣會傷脾胃。這種病症如果不及時溫暖中焦，健脾益氣，提升中氣，那麼血就無法回歸本位，藥物也難以奏效，治標不治本。 （雖然這個說法似乎與經典的觀點相悖，但也有其道理，所以還是把它提出來。）
雞峯普濟方中的赤小豆散，用於治療大便祕結。 （也就是這個方子）
心氣不足會導致吐血和鼻出血。
趙氏說，心氣不足不是心火不足，而是真陽不足。這個說法很正確，尤氏也暗中反駁了趙氏的觀點，他的說法確實來源於醫學典籍。趙氏又說，濟眾方用大黃治療鼻出血，還加入生地汁，這是用涼藥清熱止血，與瀉心湯類似，這也是尤氏所依據的。