《金匱玉函要略述義》~ 卷中 (4)
卷中 (4)
1. 黃疸病脈證並治第十五
論二首，脈證十四條，方七首（按當作六首。）
寸口脈浮而緩。
〔尤〕脾臟瘀熱而色黃。脾者。四運之軸也。脾以其所瘀之熱。轉輸流布。而肢體面目盡黃矣。故曰瘀熱以行。
按平人氣象論曰。緩而滑。曰熱中。邪氣臟腑病形篇曰。緩者多熱。平脈法曰。緩者胃氣實。實則谷消而水化也。又傷寒論曰。傷寒脈浮而緩。手足自溫者。是為系在太陰。太陰者身當發黃。合此諸義觀之。則知是緩為胃熱。而浮緩為發黃之診。又知浮則為風之風。即熱氣外熏之謂。
（傷寒論。有此例。）非邪氣中表之義。又知緩則為痹之痹字。蓋是癉字之訛。始與文義相葉。（緩癉煩三字韻。黃行二字韻。）顧以其訛作痹。後人不辨。遂補痹非中風一句也。再按痹非中風一句。推他文例。當是風癉相搏四字。（此愚弱冠時說。極知臆妄。然痹字遂難解。
注家循文解釋。不免牽強。仍姑存錄。以俟識者。倉公傳曰。風癉客脬。難於大小溲溺赤。）
趺陽脈緊而數。
〔趙〕女勞疸。惟言額上黑。不言身黃。省文也。後人雖曰交接水中所致。特其一端耳。
按先兄曰。尺脈浮為傷腎。趺陽脈緊為傷脾。二句插入。以對示女勞疸谷疸二證之脈。此不承食即為滿句。
亦不接風寒相搏句。注家與上下相連為解。殆覺踳謬。又陰被其寒。諸注以陰為腎臟。似失當。特尤氏曰。谷不消而氣以瘀。則胃中苦濁。濁氣當出下竅。若小便通。則濁隨溺去。今不通。則濁雖下流。而不外出。於是陰受其濕。陽受其熱。轉相流被。而身體盡黃矣。朱氏曰。
是太陰雖被寒鬱。而鬱久化成之濕熱。流禍膀胱。並是。又按女勞疸。注家以為腎熱。其說誠是。蓋人斫喪太過。精液虧乏。則腎中之陽必亢極。營血為之郁黷。遂為發黃也。又此證小便自利。魏氏曰。陽虛氣降。無所收攝節制也。金鑑曰。膀胱急。小便利。下焦虛也。腹滿如水狀。
脾腎兩敗。故謂不治也。亦是一說。蓋此證本是下虛。故其初小便不禁。久而真元閉絕。小便不利。遂至腹如水狀也。
又按舒氏傷寒論集註曰。酒中有熱有濕。均足為患。因其本氣而患之。本氣虛寒者。本不患熱。惟患其濕。真陽素旺者。不患其濕。而患其熱。（此本於張介賓酒泄說。然其意少異。）蓋酒疸之證。舒氏所謂。不患其濕。而患其熱者也。
酒疸心中熱。
按此上條脈浮者之謂。似不必與懊憹有微甚之別。
酒疸下之。久久為黑疸。
按據巢源千金。諸疸皆久為黑疸。雖黑微黃。蓋通言之。不特自酒疸變者。（變作桃皮色。亦本於巢源。）尤氏以女勞疸對言。然女勞疸。亦尺脈浮。身盡黃。不必脈沉身純黑。
師曰。病黃疸。
按此條。言黃疸有因火劫得者。然此病多自濕得之。而其證有二端。尤氏謂非內兼濕邪。則熱與熱相攻。而反相散者。恐失其當。如傷寒火逆條。兩陽相熏灼。其身發黃。風溫被火。微發黃色。陽明病被火。必發黃俱不內兼濕邪者。
腹滿舌痿黃。
按趙氏曰。黃疸之黃深。實熱之黃。痿黃之黃淺。虛熱之黃。當考。
疸而渴者。其疸難治。
按趙氏曰。疸。即癉也。單陽無陰。此說本於聖濟。未確。蓋發黃用癉字。見玉機真藏論。胃熱用疸字。見平人氣象論。此癉疸相同之明徵也。又刺瘧篇。胃瘧者。令人旦病也。太素旦。作疸。注。疸。音旦。內熱病也。
谷疸之為病。寒熱不食。
〔沈〕濁氣內壅。所以心胸不安。不安者。即懊憹熱痛之類也。
茵陳蒿湯方
趙氏曰。蓋茵陳湯。治熱結髮黃。佐梔子。去胃熱。通小便。更以大黃為使。盪滌之。雖然治疸。不可不分輕重。如梔子柏皮湯。解身熱發黃。內熱之未實者。麻黃連翹赤小豆湯。治表寒濕。內有瘀熱而黃者。大黃硝石湯。下內熱之實者。梔子大黃湯次之。茵陳湯又次之。○按梔子大黃湯治上熱。
此方治胃熱。其病位本不同。且此方。大黃二兩。彼則一兩。此方其劑大。彼則劑小。可知此方力重於彼。喻氏亦以此為輕。誤矣。（梔子柏皮湯。麻黃連軺赤小豆湯二方。傷寒論述。義有詳說。茲不贅。）
又按尿如皂角汁狀。此濕去之徵。故曰黃從小便去也。
幼幼新書。吉氏家傳。治小兒身體黃。及小便黃。眼白睛黃。即是疸也。宜此方。於本方。加朴硝。
黃家。日晡所發熱。而反惡寒。（外臺。疸。作癉。本草。圖經引。亦疸。作癉。其腹脹。作腹臚脹滿。）
按發熱而反惡寒。金鑑說為是。尤注難從。
又按此證本是虛因。而更有水蓄腹滿。故云難治。蓋仲景書。其稱難治者。在傷寒論則七見。在本經則五見。
大抵謂病寒熱相錯。虛實互呈。其治不得純一。有所顧慮者。宜深味焉。（余嘗著虛實論。既有詳說。錄在藥治通義中。宜參。）
硝石礬石散方（圖經引。作硝石。熬黃。礬石。燒令汁盡。二物等之合。秘絹篩。大麥粥汁和。服方寸匕。日三。重衣覆取微汗。病隨大小便去。小便正黃。大便正黑也。大麥用無皮者。）
按此方用大麥粥。其理與石膏配粳米相同。藥性論云。硝石。君。惡曾青。畏粥。
本草綱目曰。綠礬。燥濕化涎。利小便消食積。故脹滿黃腫。瘧痢疳疾方。往往用之。其源則自張仲景用礬石硝石。治女勞黃疸方中。變化而來。
聖濟。治赤白痢。礬石丸。白礬（四兩），硝石（一兩半），搗為末。（云云）用米醋浸炊餅心丸。如梧桐子大。每服十丸。空心米飲下。
魏氏家藏方。硝礬圓。治暗風癇病年深者。
於本方。（硝石半兩白礬一兩枯），加赤石脂。（二兩火煅）為細末。糯米粥為丸。如綠豆大。每服十五丸。食後溫水下。日進三服。
一日一次發者。服之半月。永除根本。
酒黃疸。心中懊憹。（首句。外臺。作酒癉者。）
按此上條脈沉弦者之治也。
梔子大黃湯（宋本外臺。梔子。七枚。擘。枳實。破。水漬。炙。香豉。一升。綿裹。分溫三服。作去滓溫服七合。日三服。）
諸病黃家。但利其小便。
按桂枝加黃耆湯證。即濕邪表郁者。蓋與濕家身色如熏黃。有陰陽之別。
諸黃。豬膏發煎主之。
按趙氏既引傷寒類要。以證此條之為血燥。然其說冗雜不核。仍不採入。
豬膏發煎方
聖惠。治黃疸。耳目悉黃。食飲不消。胃中脹熱。此腸間有燥糞。宜服此方。
上煎煉豬脂。五兩。每服抄大半匙。以蔥白湯頻服之。以通利為度。
沈氏尊生書曰。有服對證藥不能效。耳目皆黃。食不消者。是胃中有干糞也。宜飲熬豬油。量人氣稟。或一杯。或半杯。日三次。以燥糞下為度。即愈。
黃疸病。茵陳五苓散主之。
按此條不言何疸。殆是谷疸之輕證。否則濕邪內郁所致乎。
黃疸腹滿。小便不利而赤。
按此條不言何疸。蓋是谷疸之最重者也。自汗出。為裡熱蒸迫之候。諸注以為表和者。非是。蓋此證一屬裡實。故舉表和二字。以徵自汗之非表邪也。
大黃硝石湯方（千金。硝石。作芒硝。難從。宋本外臺。煎取二升半。去滓。內硝石。更煎取一升。先食頓服。）
按硝石礬石散。及此方。不用芒硝。而用硝石者。蓋以芒硝潤品。不宜濕熱。故取於火硝之燥且利焉。繇是觀之。則今之醫。治陽明病。於承氣湯中。換用硝石者。坐於不深研經旨矣。
黃疸病。小便色不變。欲自利。
〔朱〕此黃疸中之中氣虛寒者。小便色不變。非時下無壅熱。並見虛寒之象。乃自利腹滿而喘。是濁邪橫逆。清氣不運。使醫者誤認腹滿而喘為實熱。反以寒藥除之。益致胃敗而為噦。且以小半夏湯。溫通上焦。以止逆除噦。而後漸次調理脾胃可也。
按陽明篇曰。陽明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。攻其熱必噦。正與此條同機。
聖惠方。治陰黃小便色不變。欲自利而不利。腹滿而喘者必噦。噦者。宜服小半夏湯方。
男子黃。小便自利。
〔趙〕男子黃者。必由入內虛熱而致也。反見小便自利。為中下無熱。惟虛陽浮沉為黃耳（按沉。疑泛字。）故與治虛勞之劑補正氣。正氣旺。則營衛陰陽和。而黃自愈矣。
按趙說是。蓋女勞疸初起之證治也。先兄曰。上條。有手足中熱。膀胱急。少腹滿諸證。而此特舉小便自利者。使人推知其他也。今與虛勞篇相參。其膀胱急。少腹滿者。尤氏所謂陽病不與陰和。則陰以其寒獨行。為裡急。為腹中痛。而其實非陰之盛者。若身體盡黃。手足中熱。亦尤氏所謂陰病不能與陽和。則陽以其熱獨行。
為手足煩熱。而實非陽之熾者。陰陽不相和諧。外生虛熱。而所謂黃病。非土色外呈之候。其用小建中湯者。意在使陰陽相就。而寒以溫熱以和也。
附方
外臺。延年秘錄。療急黃心上堅硬。渴欲得水吃。氣息喘粗眼黃。但有一候相當。即須服此瓜蒂散吐則瘥方。
於仲景原方中。去香豉。○又許仁則方。有用瓜蒂。丁香。赤小豆。搗篩末。以新汲水。和一方寸匕與服者。
千金。麻黃醇酒湯。（外臺。疸。作癉。本草。傷寒類要。引張仲景傷寒論。文稍與外臺同。二升半。作半升。下有去滓二字。）
〔余述〕按黃疸之病。有陰陽二證。更有濕勝燥勝之異。今考經文。酒疸。陽而屬燥者也。故治主清涼。女勞疸。陰而屬燥者也。故初治從和中。而末治須潤導。谷疸。有陽有陰。其陽屬濕熱。治在疏蕩。其陰屬寒濕。治要溫利。後世以茵陳附子並用者。即寒濕之治已。如茵陳五苓散證。
豈濕熱發黃之輕者乎。此諸黃者。皆病之屬裡者也。如桂枝加黃耆湯證。濕熱鬱表。亦陽黃之類已。此他。傷寒論中發黃諸條。不一而足。皆與本篇互發。學者宜參互詳審焉。