《金匱玉函要略述義》~ 卷中 (2)
卷中 (2)
1. 痰飲咳嗽病脈證並治第十二
（按本篇咳嗽諸條。本為懸飲支飲而設。題目中不須有此二字。疑是後人所誤添。似宜芟去。）
問曰。夫飲有四。何也。
按辻元嵩曰。四飲。云懸。云溢。云支。皆就飲之情狀。而命其名。皆是虛字。然則淡飲。不應特用實字。今據水走腸閒一證考之。淡者。蓋是水飲搖動之名。淡。與澹通。靈樞邪氣臟腑病形篇。心下澹澹。恐人將捕之。說文云。澹。水搖也。從水詹聲。並可以證焉（宋玉高唐賦。
水淡淡而盤紆。注。淡淡。搖動貌。枚乘七發。紛屯澹淡。又湍流溯波。又澹淡之。注。澹淡。搖盪貌。馬融長笛賦。頤淡滂流。注。水搖盪貌。搜神後記。二月中蕨始生。有一甲士。折食一莖。即覺心中淡淡欲吐。皆淡澹相通之徵也。）以其居四飲之首。故取以題篇目。從來注家。
不知痰之為淡。又不知其本水搖之謂。而轉為津液為病之總稱。故其所解釋。皆與經旨不協矣。此說有理。伊澤信恬亦有說。其意相同。且曰。澹。淡。諸書多相通用。而痰用澹字絕少。但醫心方。引小品云。白微湯。治寒食藥發。胸中澹（外臺。作痰。）酢乾嘔煩。又引效驗方云。
斷膈丸。治胸間有澹水。並是淡痰之正字。此言亦是。（嵩又曰。初月帖。淡悶。與乾嘔對言。蓋虛煩之謂。）
又按懸飲。據巢源。懸字似懸痛之謂。（巢源。又有懸癖候。曰。咳唾則引脅下懸痛。所以謂之懸癖。）然以他三飲例之。則猶宜從前注。為懸掛之義為穩。又成氏注平脈法。沉潛水蓄。支飲急弦曰。蓄積於內者。謂之水蓄。故脈沉潛。支散於外者。
謂之支飲。故脈急弦。程氏蓋襲此誤。
又按篇中支飲。自有二證。其一上迫胸中。其一壅聚心下。其胸中證。多實結宜疏蕩。而亦有泛漫宜消導者。
其心下證。多泛漫宜消導。而亦有實結宜疏蕩者。學者須熟審經旨。勿敢混看焉。
水在心。
先兄曰。堅者。心下堅實也。築者。築築然悸動也。千金可證。短氣者。飲抑往來之氣故也。
尤注似迂。
水在肺。
先兄曰。涎沫。即咳而吐痰也。
水在腎。（醫碥曰。心。當作臍。）
夫心下有留飲。
按此支飲之類證已。蓋初非四飲外。別有留飲伏飲也。
留飲者。脅下痛引缺盆。
按已。亦甚也。輒已。即輒甚。經典中往往有此義。胸中有留飲。
〔沈〕此明支飲甚則變為溢飲矣。蓋留飲乃氣鬱水積。故謂脈沉者。有留飲也。
膈上病痰。滿喘咳吐（先兄曰。滿喘二字。疑倒置。）
〔魏〕諸症。皆伏飲內寒。逼陽在外之候。
按病痰二字。當作之病為是。此條亦是支飲之類證。其人振振身瞤劇。即與苓桂朮甘湯之身為振振搖。真武湯之身瞤動。振振欲擗地。其機相同。
夫病人飲水多。必暴喘滿。（朱本。亦無喜字。）
〔朱〕此明飲邪有實有虛。而所致異途。脈亦迥殊也。飲水多二句。是言飲之驟致者。食少飲多四句。是言飲之積漸者。如兩手皆見弦脈。夫弦則為減。當以正氣虛寒論治。設一手獨弦。明是病氣有偏著。偏著者為實邪。則又當以攻邪論治矣。皆大下後虛五字。疑屬衍文。（節錄）按喘短氣。
是支飲所有。悸。是痰飲支飲所俱有。又太陽中篇曰。發汗後飲水多。必喘。又曰。太陽病。小便利者。以飲水多。必心下悸。傷寒例。亦論飲水多為喘。稻葉元熙曰。脈雙弦者寒也二句。是客。脈偏弦者飲也句。是主。主客對舉。為以脈斷病之法。朱氏謂為衍文者謬。此說為是。
肺飲不弦。
焦循雕菰集。羅浩醫經餘論序曰。其論金匱。以咳則其脈弦。與弦則衛氣不行。如肺飲不弦。肺飲二字句。謂肺飲之輕者有不弦。但短氣而不咳。其弦則衛氣不行而咳矣。則重矣。非謂肺飲無弦脈也。
心下有痰飲。
〔程〕心下有痰飲。即支飲也。
病人脈伏。其人慾自利。
按此證。亦是心下支飲。而病邪盤結者。與木防己湯。十棗湯證。其機稍近。而其位不均。
甘遂半夏湯方（宋本外臺。芍藥一兩。又云。三枚。）
按趙氏曰。甘草緩甘遂之性。使不急速。徘徊逐其所留。入蜜。亦此意也。此程氏所本。又按此方四味。都以枚稱。徑長之品。恐難以附子烏頭之枚例之。豈甘遂芍藥。亦以如指大准之乎。考醫心方。引小品方云。人參一枚者。以重二分為準。此似宜以為率。蓋二分。即古秤之十二銖。今之二釐九豪也。但半夏在別例耳。
脈沉而弦者。懸飲內痛。
按內痛。諸家無解。豈脅肋內有痛之謂乎。玉機真藏論。有內痛引肩項文。
十棗湯方
本草。圖經。載本方云。病懸飲者。亦主之。胡洽。治水腫及支飲澼飲。加大黃。甘草。並前五物。各一兩。棗十枚。同煮如法。一方。又加芒硝一兩。湯成下之。（按聖濟芫花湯。原於此方。）
醫壘元戎曰。胡洽方。治支飲澼飲。於十棗湯中。加大黃。甘草。同煎服之。故以相反之劑。欲其上下俱去也。
病溢飲者。當發其汗。
按二湯證治。徐氏以挾熱伏寒為辨。恐未必是。蓋其別在從病之輕重。分藥之緊慢。而二方俱不過用以散表水也。
膈間支飲。其人喘滿。（本草。圖經。引深師。作其脈沉緊。不愈。作乃愈。復發下。有汗至三日四字。無與字。）
木防己湯方（宋本外臺。石膏。雞子大。十二枚。碎。綿裹。本草引深師。木防己二兩。石膏二枚。雞子大。綿裹。）
木防己加茯苓芒硝湯方（本草。無茯苓。）
澤瀉湯方
聖惠。治心下有水不散。是胸中痰飲。不能下食。宜服此方。
於本方。加半夏。生薑。
和劑。解暑三白散。治冒暑伏熱。引飲過多。陰陽氣逆。霍亂嘔吐。小便不利。臟腑不調。噁心頭暈。並皆治之。
於本方。加白茯苓。各等分。每服半兩重。水一盞。姜五片。燈心十莖。煎八分服。
支飲胸滿者。
按此條證。據尤鑑二說。是支飲而兼胃實者。故有須於承氣也。（輯義引鑑。飲滿。即支飲訛。）
小半夏湯方，〔趙〕半夏之味辛。其性燥。辛可散結。燥可勝濕。用生薑以制其悍。孫真人云。生薑。嘔家之聖藥。嘔為氣逆不散。
故用生薑以散之。
外臺。文仲。療腳氣入心。悶絕欲死。
半夏（三兩洗切），生薑（二升半）
上二味。內半夏。煮取一升八合。分四服。極效。
聖惠。治五噎。胸膈咽喉不利。痰逆食少方。
半夏七枚。小者。湯洗去滑。搗細羅為散。都為一服。以濃生薑湯調服之。患年多者。不過三服瘥。
魏氏家藏方。殊勝湯。去痰涎。進飲食。
於本方。加甘草。
〔徐〕先服一小丸起。尤巧。所謂峻藥緩攻也。〔魏〕何云一丸。疑誤。臨病酌加為妥。
按魏說似是。然赤石脂丸。亦梧子大服一丸。仍兩存之。
卒嘔吐心下痞。（本草。圖經引云。又主嘔噦谷不得下。眩悸。小半夏加茯苓湯。）
按此亦心下支飲證也。
小半夏加茯苓湯方
衛生家寶。竹葉湯。治熱吐翻胃。及傷寒遍身發熱冷吐。
於本方。加竹葉。
葉氏錄驗方。半夏湯。治肩臂痛（即本方）
假令瘦人臍下有悸。
按此證。即首條所謂痰飲之類已。臍下有悸。與腸間漉漉。稍同其轍。而用五苓散者。亦溫藥和之之意也。
五苓散方（按小島尚質曰。澤瀉一兩一分。當作五分。始合古義。此方。傷寒論一以銖兩稱。卻是後人所改。此說確。又按外臺黃疸。引傷寒論。作澤瀉五分。益足以徵矣。）
按本證無發汗之理。方後多飲暖水汗出愈一句。蓋繫於以傷寒論有此文。而此亦附見者。尤氏說似牽會。
朱氏集驗方。附子五苓散。治翻胃吐食。
大附子一隻。取空。入五苓散在內。炮熟。上為細末。用薑湯下。何元壽方。
附方
外臺。茯苓飲。
按此亦支飲證。而與苓桂朮甘湯。小半夏湯等證。其機相近者也。
咳家其脈弦。
按據次條。此亦膈間支飲也。又沈氏析此以下九條。題云咳嗽。曰。此與肺脹癰痿之咳嗽不同。而肺脹癰痿。
乃陡起之證。此因飲蓄相搏而咳。所以另立一門也。此說似是。然本篇以咳嗽有因水飲者。而連類及之。非為咳嗽立門也。
夫有支飲家。咳煩胸中痛者。
〔朱〕夫曰有支飲家。則支飲之由來舊矣。乃因循失治。病氣變遷。有加無已。始也咳逆。今且壅閉而煩矣。始也倚息不得臥。今則胸中宗氣。為飲邪搏結。有似兼懸飲之痛矣。夫病久邪盛。似可卒死。乃仍遷延至百日。或一歲者。只以支飲之邪。本實邪也。邪實宜攻。不嫌過峻。主以十棗湯。所謂有病則病當之也。
按趙程意與徐同。沈鑑意與魏同。朱氏所解。或可備一說。仍表出之。又尤氏曰。其甚者。榮衛遏絕。神氣乃亡。
為卒死矣。否則延久不愈。至一百日或一歲。則猶有可治。為其邪瘥緩。而正得持也。亦通。久咳數歲。其脈弱者可治。
〔魏〕又有久咳數歲。飲之留伏也久矣。證之成患也深矣。診之脈弱者。久病正虛。是其常也。久病而邪亦衰。是其幸也。可以於補正氣。寓逐水飲之法治之。徐徐可收功也。故曰可治。若夫診其脈。而實而大而數。則正虛而邪方盛。欲補其正。有妨於邪。欲攻其邪。有害於正。
可決其死也。然此亦為治之不如法者言耳。苟能遵奉仲景。以扶陽益氣為本。以溫中散寒。清熱散邪為斟酌。以導水於二便。宣水於發汗為權宜。何遽致於必死乎。
咳逆倚息不得臥。
按此即首條支飲證也。蓋其人上焦素有停飲。今時氣所觸。相搏犯肺。以為此證。故與小青龍湯。雙解表裡。然非敢備諸般表候也。
青龍湯下已。多唾口燥。
按下已者。服畢也。多唾者。青龍之功著。而飲豁之徵。猶今之患支飲者。及其欲愈。必吐稠痰。唾。亦稠痰也（宜參肺痿。及前篇肺中寒條。）口燥者。亦飲去之徵。與渴同機。續後三條。俱舉藥驗。此證亦即是已。而咳止息平。義寓其中矣。此下脈證。非為青龍湯而發。以其飲所在。不特上焦。亦瀦於中下。而更或有所挾。今服湯之後。支飲雖散。
他證嗣見者也。寸脈沉。尺脈微者。魏氏曰。寸脈沉者。支飲有窠囊。欲去之而不能盡去也。尺脈微者。正陽虛於下。而陰寒之氣。斯厥逆而上奔也。此解似佳。唯尺脈微。豈為血虛而現乎。手足厥逆者。陽素不盛。今為飲。
遏住所致。與瓜蒂散之厥。其情相近。氣從小腹。上衝胸咽者。下焦之水上迸也。手足痹者。其人血虛故也。其面翕熱如醉。復下流陰股者。胃中有熱。被飲迫動。或升或降也。小便難者。膀胱不輸也。時覆冒者。即是心下支飲之故。而有時失升也。先證。三焦俱有水。加以血虛與胃熱。
然其所急。特在氣衝。故先用桂苓五味甘草湯。以抑逆散飲。此方。比之苓桂朮甘湯。有五味而少術。彼以胃為主。而此猶兼肺。故用五味以利肺氣。比之苓桂甘棗湯。彼飲在下。而此飲在上也。
咳滿即止。而更復渴。
〔趙〕服湯後。咳滿即止。三變而更復渴。沖氣復發。以細辛乾薑乃熱藥。服之當遂渴。反不渴。支飲之水。蓄積胸中故也。
按此節。當以至為熱藥也。為一截看。咳滿即止。是姜辛之功著。然藥勢燥胃。故為渴而下焦之水。亦隨發動。
此際更宜苓桂五味甘草湯者。意在言外矣。服之以下。是接上文治其咳滿句。言服之咳滿即止當發渴。而反不渴者。為心下有支飲也。渴反止。趙氏注。為反不渴讀。程氏亦然。宜從。此支飲。與青龍證不同。所謂冒者。
即前條時覆冒之加重者也。復內半夏者。所以驅水飲。止嘔逆也。
水去嘔止。其人形腫者。
〔尤〕血虛之人。陽氣無偶。發之最易厥脫。麻黃不可用矣。杏仁味辛能散。味苦能發。力雖不及與證適宜也。按水去。即心下之水去。故嘔止。是半夏之功著矣。然內水外溢。以為形腫。故治猶遵前法。而表水非麻黃不能驅除。蓋杏仁之與麻黃。其性雖有緊慢之別。而其功用。
則稍相均。以其人血虛。故以此易彼耳。其人遂痹者。前段手足痹也。厥者。亦即前段手足厥逆。倘得麻黃。以亡其陽。則更甚也。血虛者。尺脈微之應也。此無救逆之法。顧證既至此。則宜別處固陽救液之藥。非前方加減之所治矣。
若面熱如醉。
按此上四條。如雲治其氣衝。而承以沖氣即低之類。其文上下相應。特此條自為起端。故程氏。尤氏。以為別證。然其治仍守上方。則知亦接上來矣。面熱如醉者。即前段所謂面翕熱也。其初胃熱未長。故不敢為意。今蓄飲未散。而胃熱增劇。故加大黃以利之。徐氏所謂。雖有姜辛之熱。
各自為功。而無妨者。實得其理矣。（千金方衍義。引趙氏。今二注本無考。）
又按以上六條。皆設法備變者也。蓋病有證候錯雜。或陸續變替。乃不可不就其所急。而為之處療者。是此諸條之所以設。而使人知圓機之妙者已。唯所敘諸證。未必一人兼備。亦未必非一人兼備。且所處之藥。皆著其功。如更發他證者。是不必藥之所致。要不過假此數端。
以示為治之次第也。其初則時氣觸動。而其次則下焦水逆。次則肺飲復動。次則中焦飲遏。次則水氣外溢。於是水飲之情狀。纖悉無遺。而加以兼虛挾熱。
可謂密矣。
先渴後嘔。為水停心下。
〔徐〕飲有久暫不同。此云先渴後嘔。渴必多飲。從無嘔證。而忽於渴後見之。其為水飲無疑矣。故曰。此屬飲家。暫時傷飲也。〔鑑〕水停心下。中焦部也。中焦屬胃。故不止病悸短氣。而亦病嘔也。病悸短氣者。是水停胃外。從膈下而上干於胸也。病嘔者。是水停胃內。從胃中而上越於口也。
〔余述〕許學士稱。平生病膈中停飲。覺酒止從左邊下。漉漉有聲。脅痛。飲食殊減。十數日必嘔數升酸苦水。後揣度之。已成癖囊。如潦水之有科曰。不盈科不行。水盈科而行也。清者可行。濁者依然渟滀。蓋下無路以決之也。是以積之五六日。必嘔而去。稍寬數日復作。
脾。土也。惡濕。而水則流濕。莫若燥脾以勝濕。崇土以填科曰。則病當去矣。於是悉屏諸藥。一味服蒼朮。三月而疾除。云云。愚以為許氏所患。即支飲中一證。其所辨說。殊為精核。蓋如苓桂朮甘湯。澤瀉湯。小半夏。及加茯苓湯。茯苓飲等證。皆是支飲之自脾土失權而致者。
即所謂癖囊也。癖囊之名。今世多唱之者。而少知其實為支飲者。又莫識支飲之證。得許氏之言。而其理更明者。故愚今表而論之。（癖囊。本作澼囊。出千金痰飲中。）