《金匱玉函經二注》~ (5)
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1. 五臟風寒積聚病脈證治第十一
〔衍義〕熱在上焦為肺痿。義同肺痿條。然中焦為堅滿。亦與脾約同義。熱在下焦尿血及淋閉者。三焦下輸。入絡膀胱。即與內經胞移熱於膀胱為癃溺意同。蓋膀胱為州都之官。氣化而溺出焉。熱在血。則血滲入膀胱。尿而出之。熱在氣。氣鬱成燥。水液因凝。故小便赤而淋閉不通。雖淋閉屬氣鬱。亦有屬血者。氣病溺色白。血病溺色赤。為熱在下焦。下焦固不獨膀胱。若腎若肝若小腸。皆居下焦。各能積熱。如胞之移熱膀胱者。入則必自其竅出之。亦有不因下焦而溺血者。如內經悲哀太過。陽氣內動。發則心下崩數溲血之類。病名有標本。急治標。緩治本。凡遇是證。未可獨以下焦熱一語。而更不求其所來。鶩溏者大腸寒。則陽衰不能堅實糟粕。故屎薄少結。而中如鶩屎也。腸垢者。大腸屬金主液。有熱則就燥。鬱滯其液。澀而不行。積為腸垢。若膿若血。頻並窘迫。故重下而不徹。亦有垢不因大腸移熱而生者。小腸後重下血。正與內經所謂結陰下血相類。小腸屬火。為心之腑。心主血。小腸寒。則陽不得越。因郁為下重。血亦不入於脈。隨其所鬱而便下。然亦有便血因火熱而溢者。不惟小腸而已。小腸有熱痔者。小腸從臍下入大腸肛門。由肛門總為大小腸出入之門戶也。然大腸筋脈橫解者亦為痔。督脈生病者。亦作痔。仲景舉小腸寒熱病中。因心及之耳。
問曰。病有積。有聚。有䅽氣。何謂也。師曰。積者。臟病也。終不移。聚者。腑病也。發作有時。輾轉痛移。為可治。䅽氣者。脅下痛。按之則愈。復發為䅽氣。諸積大法。脈來細而附骨者。乃積也。寸口。積在胸中。微出寸口。積在喉中。關上。積在臍旁。上關上。積在心下。微下關。積在少腹。尺中。積在氣衝。脈出左。積在左。脈出右。積在右。脈兩出。積在中央。各以其部處之。
〔衍義〕仲景立積聚之名。蓋以臟者陰也。腑者陽也。陽動而陰靜。臟主血。臟病則血凝。凝故不移。而名曰積。腑主氣。腑病則氣停。停則終必動而名曰聚。䅽氣者。即首章䅽飥之邪。從口入。宿食之氣也。脅下脾之幕。章門穴是其處。凡飲食入胃。輸精於脾。脾若不勝其氣之所宜者。則不布於三陰而積之於幕。故按之則所積之氣開。而痛暫愈。後集則又痛。是名䅽氣。蓋飲食之氣味。各有所喜入之臟。寧無從其所入之處而病者乎。故脅下痛。亦非獨䅽氣也。懸飲亦痛。寒邪泣血在肝亦痛。但按之散與不散為異耳。雖然。寒氣之客於小絡者。按之暖。其痛亦愈。及考內經靈樞。有積瘕而無聚。仲景去瘕而名聚。內經不分積瘕動靜。仲景分屬之。靈樞有著筋經之動靜。仲景不言及。巢氏又增之為四。曰積、曰聚、曰癥、瘕。積聚。臟腑虛弱。受風邪搏氣之所致也。癥瘕由飲食不消。聚結漸長所致。盤牢不移者癥也。可以推移者瘕也。陳無擇遂以積聚氣結者屬肺。癥瘕血結者屬肝。更有五臟相傳之積。此與仲景所名又不同矣。內經靈樞以風寒飲食七情。俱為積瘕之邪。巢氏陳氏分之如此。仲景獨以動靜立名。又不關內經靈樞。巢氏或因仲景不言其邪。遂有四者之名。陳氏又從而立肺肝之名。名愈分而理愈不明。名以人立。固從時遷可也。邪可遷乎哉。內經靈樞。未常以風寒不病血。飲食不病氣。而乃紛紛若是。古之然耶。今之然耶。
白話文：
五臟風寒積聚病脈證治第十一
上焦熱邪導致肺痿，其義與肺痿條文相同。但中焦堅滿，也與脾胃失調相似。下焦熱邪則會出現尿血和尿閉，因為三焦下輸與膀胱相連，與《內經》中胞宮之熱移至膀胱導致小便不利之說相符。膀胱負責排尿，若熱邪侵犯血液，則血液滲入膀胱，導致尿血；若熱邪侵犯氣機，則氣機鬱滯，水液凝滯，導致小便赤澀不通。雖然尿閉多因氣鬱，但也可能與血瘀有關，氣病則尿色白，血病則尿色赤。下焦不僅指膀胱，腎、肝、小腸也在下焦，皆可能積聚熱邪。就像胞宮之熱移至膀胱一樣，熱邪會從其相關的通道排出。但也有些尿血並非由下焦熱邪引起，例如《內經》中所述，悲哀過度，陽氣內動，則可能出現心下崩潰，頻數排尿帶血等症狀。疾病有標本之分，應先治標後治本。遇到這些症狀，不能單純歸咎於下焦熱邪，而應追究其病因。大便稀溏如鶩屎，是因大腸寒，陽氣衰弱，無法固攝糟粕所致。大腸燥結如垢，是因大腸屬金主液，熱邪導致津液乾燥，鬱滯不通，積聚成垢，可見膿血，排便困難，排便不盡。但大腸燥結也不一定是由大腸熱邪引起。小腸後重下血，與《內經》中所說的結陰下血相似。小腸屬火，為心之腑，心主血。小腸寒則陽氣不能溫煦，導致下墜感，血液不能歸於脈絡，隨之排出。但便血也可能是火熱邪氣過盛所致，不只是小腸，小腸有熱也可能導致痔瘡。小腸從臍下通向大腸肛門，肛門是大腸小腸出入之門戶。但大腸筋脈橫解也可能導致痔瘡，督脈生病也可能導致痔瘡。張仲景在論述小腸寒熱病時，提到會影響到心臟。
問：積、聚、䅽氣有何區別？
答：積是臟腑病變，病邪長期存在，不移動；聚是腑病，發作有時，疼痛轉移，是可以治療的；䅽氣是脅下疼痛，按壓則緩解，但會反覆發作。診斷積聚，脈象細小而緊貼骨骼者，是積；寸口脈微弱，積在胸中；關上脈微弱，積在喉中；上關脈微弱，積在臍旁；微下關脈微弱，積在心下；尺中脈微弱，積在少腹；脈從左側出現，積在左側；脈從右側出現，積在右側；脈從左右兩側出現，積在中央。根據脈象判斷積聚所在部位。
張仲景提出積聚的概念，是因為臟屬陰，腑屬陽。陽動陰靜，臟主血，臟病則血凝滯，凝滯不動，故名為積；腑主氣，腑病則氣機阻滯，阻滯終將導致氣機的運行，故名為聚。䅽氣即第一章所述的䅽飥之邪，從口入，是宿食之氣。脅下是脾之募穴，章門穴位於此。飲食入胃，精氣輸送至脾，若脾氣不足，則不能布散精氣至三陰經，而積聚於脾之募穴，故按壓則氣機通暢，疼痛暫時緩解，但不久又會疼痛，這就是䅽氣。飲食之氣味各有喜好臟腑，所以也可能因為飲食而使其他臟腑生病。因此，脅下痛不僅僅是䅽氣，懸飲、肝寒血瘀也會引起脅下痛，區別在於按壓後是否能緩解。寒邪客於經絡，按壓後則溫暖，疼痛也會減輕。考究《內經·靈樞》，有積瘕而無聚，張仲景去瘕而名聚。《內經》不分積瘕的動靜，《靈樞》論述了筋經的動靜，張仲景沒有提及，巢氏則將其增至四種：積、聚、癥、瘕。積聚是臟腑虛弱，感受風邪搏擊所致；癥瘕是由於飲食不消化，積聚日久所致，盤踞不動者為癥，可以移動者為瘕。陳無擇將積聚氣結歸屬肺，癥瘕血結歸屬肝，還有五臟之間相互傳變的積聚，這與張仲景的說法不同。《內經·靈樞》將風寒、飲食、七情都視為積瘕的病邪，巢氏和陳氏將其分門別類，而張仲景僅以動靜命名，與《內經·靈樞》不同。巢氏可能是因為張仲景沒有說明病邪的性質，才有了四者的說法，陳氏又在此基礎上增加了肺肝的歸屬，名稱愈分，道理卻愈不明晰。名稱由人制定，會隨著時間而改變，但病邪的性質是不會改變的。《內經·靈樞》從未說風寒不致血病，飲食不致氣病，卻如此紛紛擾擾，古代如此嗎？現代如此嗎？