《金匱要略淺註》~ 卷八 (6)

1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

脈之元始於少陰，生於趺陽。少陰、趺陽，為脈生始之根。少陰脈不至，則趺陽脈不出。故少陰在下，趺陽在上。故必）少陰（上合而）負（於）趺陽者，（戊癸相合，脈氣有根，其證）為順也。（其名負，奈何？如負戴之負也。）

此言下利陽陷之死證，而並及於脈之本原也。

下利（大熱而渴，則偏於陽；無熱不渴，則偏於陰；皆未能即愈。若）有微熱而渴，（則知其陰陽和也。）脈弱者，（則知其邪氣去也。見此脈證，）今自愈。

下利脈數，（為熱利也。若身無大熱，止）有微熱汗出，（其熱亦隨汗而衰矣，）今自愈。設脈緊（者，為表邪未衰，故）為未解。

下利（以見陽為吉。若）脈數而渴者，（是陽能勝陰，）今自愈。（表和熱退，而脈數與渴。）設不瘥，必圊膿血，以（里）有熱（反動其血）故也。（下利，脾病也；弦，肝脈；脾病忌見肝脈。若）下利脈反弦，（似非美證，但弦中浮而不沉，兼見外證）發熱身汗者，（其弦不作陰脈看，與脈數有微熱汗出一例，當自）愈。

下利（而失）氣（不已）者，（是氣滯而亂，又在寒熱之外。但）當利其小便。（小便利，則氣化而不亂矣。）

下利（屬寒者，脈應沉遲。今）寸脈反浮數，（其陽強可知；）尺中自澀者，（其陰弱可知，以強陽而加弱陰，）必圊膿血。

前章既言下利脈微弱數，為欲自止，雖發熱不死。此六節即承前意，而言脈證或有參差。其內邪喜於外出，則一理也。但變熱者，必見血耳。

下利清穀，（為裡虛氣寒也，宜溫其中。）不可攻其表。（若服表藥，令其）汗出，（則陽虛者氣不化，）必脹滿。

此言裡氣虛寒，不可誤汗以變脹也。

下利脈沉而遲，（其為陰盛陽虛無疑矣。陽虛則氣浮於上，故）其人面少赤，（雖）身有微熱。（尚見陽氣有根。其奈陽不敵陰，為）下利清穀（而不能遽止）者，（是陽熱在上，陰寒在下，兩不相接，惟以大藥救之，令陰陽和，上下通，）必鬱冒汗出而解。（然雖解而）病人必微厥。所以然者，其面戴陽，（陽在上而不行於下，）下（焦陽）虛故也。

此言三陽之陽熱在上，而在下陰寒之利，可以冀其得解。師於最危急之證，審其一線可回者，亦不以不治而棄之。其濟人無已之心，可謂至矣。

下利後，（中土虛也。中土虛，則不能從中焦而注於手太陰，故）脈絕，（土貫四旁，而主四肢；土虛則）手足厥冷。（脈以平旦為紀，一日一夜，終而復始，共五十度而大周於身。）晬時（為循環一周，而）脈（得）還手足溫者，（中土之氣將復，復能從中焦而注於太陰，故）生。脈不還者，（中土已敗，生氣已絕，故）死。

此言生死之機，全憑於脈，而脈之根，又藉於中土也。其脈生於中焦，從中焦而注於手太陰，終於足厥陰。行陽二十五度，行陰二十五度，水下百刻一周，循環至五十度，而復會於手太陰。故還與不還，必視乎晬時也。

白話文：

脈象的根本起源於少陰經，產生於足陽明經。少陰經與足陽明經是脈象生成的根基。如果少陰經的脈象不到，那麼足陽明經的脈象就不會出現。所以少陰經在下，足陽明經在上，因此必定是少陰經向上承載著足陽明經（戊癸相合，脈氣有根，其證為順也。其名為負，如同負重擔一樣）。

這段話說明下痢導致陽氣下陷的危急證狀，並提及脈象的根本來源。

下痢伴隨發熱口渴，則偏向陽虛；沒有發熱也不口渴，則偏向陰虛；這兩種情況都不能立即痊癒。如果出現輕微發熱和口渴，則說明陰陽平和。脈象微弱，則說明邪氣已經消退。見到這種脈象和證狀，病情就能自愈。

下痢脈象頻數，是熱邪引起的腹瀉。如果身體沒有明顯發熱，只有輕微發熱和出汗，則熱邪也會隨著汗液消退。此時病情也能自愈。如果脈象緊，則表示表邪未消退，所以病症尚未痊癒。

下痢以見到陽氣為吉兆。如果脈象頻數且口渴，表示陽氣能勝過陰氣。此時病情能自愈，表證平和，熱退，而脈象頻數和口渴的症狀消失。如果沒有痊癒，必定會排出膿血，因為裡面的熱邪反過來影響血液。下痢是脾臟疾病，弦脈是肝臟的脈象，脾臟疾病忌諱見到肝脈。如果下痢時脈象反而是弦脈，似乎不是好的徵兆，但如果弦脈浮而不沉，且伴隨外在症狀發熱出汗，則這個弦脈不應視為陰虛的脈象，與脈象頻數伴隨輕微發熱出汗的情況一樣，病情應該會自愈。

下痢導致氣虛不止，這是氣滯亂而超越寒熱的範疇，應當利其小便。小便通暢，則氣機就能化解而不紊亂了。

下痢屬於寒邪導致的，脈象應該沉遲。但如果寸脈反而浮數，則說明陽氣很強；而尺脈卻澀滯，則說明陰氣很弱。這是因為強盛的陽氣加上虛弱的陰氣，必定會排出膿血。

前文已經提到，下痢脈象微弱且頻數，表示病情將要自愈，即使發熱也不致命。這六節承接前文之意，說明脈象和證狀可能會有差異，體內邪氣喜歡向外排出，這是一個道理。但如果病情轉為熱邪，必定會出現血證。

下痢排出清稀的穀物樣大便，是裡虛氣寒，應該溫補內臟。不可以攻治表證，如果服用治療表證的藥物，導致出汗，則陽虛者氣機不化，必定會腹脹。

這段話說明裡氣虛寒，不可以錯誤地使用發汗的方法，以免病情加重導致腹脹。

下痢脈象沉而遲，這是陰盛陽虛無疑。陽虛則陽氣浮於上，所以患者面色少紅潤，即使身體有輕微發熱，也還是能見到陽氣有根基。但陽氣不足以抵禦陰寒，導致下痢排出清稀的穀物樣大便而不能立即停止。這是因為陽熱在上，陰寒在下，兩者不相通，只能用強力藥物治療，使陰陽調和，上下通暢。必定會出汗而痊癒，然而即使痊癒了，病人也會略微厥冷。原因是患者的面部有陽氣，陽氣在上而不下行，下焦陽氣虛弱的緣故。

這段話說明三陽經的陽熱在上，而下焦有陰寒導致的下痢，可以期待病情痊癒。醫師在最危急的病情面前，審視病情中有一線生機，也不會放棄治療，其救治病人的決心，可以說是至誠至善了。

下痢之後，中焦脾胃虛弱，中焦虛弱，則不能將氣血從中焦輸送到手太陰經，所以脈象消失。脾土貫通四肢，而主管四肢，脾土虛弱則手足厥冷。脈象以平旦（清晨）為一個循環週期，一日一夜，循環往復，共五十個脈搏循環一周。一天的時間為一個循環週期，而脈象恢復手足溫暖，則中焦之氣將要恢復，又能從中焦輸送到手太陰經，所以能夠活下來。如果脈象沒有恢復，則中焦已經衰敗，生機已絕，所以就會死亡。

這段話說明生死關頭，完全依靠脈象，而脈象的根本，又依靠中焦脾胃。脈象生於中焦，從中焦輸送到手太陰經，最終到達足厥陰經，經過陽經二十五個脈搏，經過陰經二十五個脈搏，水下百刻（時間單位）一周，循環至五十個脈搏，而再次回到手太陰經。所以脈象恢復與否，必須觀察一天的時間。