《金匱要略淺註》~ 卷八 (7)
卷八 (7)
1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七
通脈四逆湯。白通湯。或加膽尿。皆神劑也。
前皆言下利。此復言利後。須當分別。
下利後。腹脹滿。（里有寒也。）身體疼痛者。（表有寒也。一時併發。當以里為急。）先溫其里。乃攻其表。（所以然者。恐裡氣不充。則外攻無力。陽氣外泄。則裡寒轉增也。）溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。
此為寒而下利。表裡兼病之治法也。
四逆湯方，（見上）
桂枝湯方
桂枝，芍藥，生薑（各三兩），甘草（二兩），大棗（十二枚）
上五味。㕮咀。以水七升。微火煮取三升。去滓適寒溫。服一升。服已須臾。啜熱稀粥一升。以助藥力。溫覆令一時許。遍身漐漐。微似有汗者益佳。不可令如水淋漓。病必不除。若一服汗出。病瘥。停後服。
（然亦有實邪之利。所謂承氣證者。何以別之。）下利三部脈皆平。（不應胸中有病。然）按之心下堅者。（此有形之實證也。其初未動氣血。不形於脈。而杜漸即在此時。法當）急下之。宜大承氣湯。
下利脈遲（者。寒也。）而（遲與）滑（俱見）者。（不為寒。而為）實也。（中實有物。能阻其脈行之期也。實不去。則）利未欲止。急下之。宜大承氣湯。
下利脈（本不滑。而）反滑者。（為有宿食。）當有所去。下乃愈。宜大承氣湯。
下利已瘥。至其年月日時復發者。（陳積在脾。脾主信而不愆期。）以（前此之積）病（去而）不盡故也。當下之。宜大承氣湯。
此言下利有實邪者。不問虛實久暫。皆當去之。不得遷延養患也。
大承氣湯（見痙病）
（然大承氣外。又有小承氣之證。不可不知。）下利譫語者。（火與陽明之燥氣相合。中）有燥屎也。（燥屎堅結如羊屎。若得水氣之浸灌不驟者。可以入其中。而潤之使下。若盪滌過急。如以水投石。水去而石自若也。故不用大承氣。而以）小承氣湯主之。
此言為下利譫語。下不宜急者。出其方治也。
小承氣湯方
大黃（四兩），枳實（三枚），厚朴（二兩炙）
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分溫二服。得利則止。
下利便膿血者。（由寒鬱轉為濕熱。因而動血也。以）桃花湯主之。
此為利傷中氣。及於血分。即內經陰絡傷則便血之旨也。桃花湯姜米以安中益氣。赤石脂入血分而利濕熱。後人以過澀疑之。是未讀本草經之過也。
桃花湯方
赤石脂（一斤一半全用一半研末），乾薑（二兩），粳米（一升）
上三味。以水七升。煮米熱。去滓。溫七合。納赤石脂末方寸匕。日三服。若一服愈。余勿服。
熱利下重者。（熱邪下入於大腸。火性急速。邪熱甚。則氣滯壅閉。其惡濁之物。急欲出而未得遽出故也。以）白頭翁湯主之。
此為熱利之後重。出其方治也。辨證全在後重。而裡急亦在其中。
白話文：
嘔吐噦下利病脈證治第十七
通脈四逆湯、白通湯，或加膽汁，都是有效的方劑。
前面都談到下痢，這裡又提到痢疾之後的情況，需要區分。
下痢之後，腹部脹滿（這是裡寒），身體疼痛（這是表寒，兩種寒邪同時發作，應優先處理裡寒），應先溫暖內臟，然後再治療表證。（這樣做的原因是，如果內臟的氣不足，外治就沒有力量，陽氣外洩，裡寒就會加重。）溫暖內臟宜用四逆湯，治療表證宜用桂枝湯。
這是寒邪導致下痢，表裡兼病的治療方法。
四逆湯方（見前文）
桂枝湯方：
桂枝、芍藥、生薑（各三兩）、甘草（二兩）、大棗（十二枚）
以上五味，切碎，加水七升，小火煎煮至三升，去渣，調整溫度至溫熱，服用一升。服藥片刻後，喝一升熱稀粥，以增強藥效。溫暖覆蓋身體約一個小時左右，全身微微出汗最好，不可像流水一樣大量出汗，否則疾病不會痊癒。如果服用一次藥後出汗，病就好了，就停止後續服用。
（但也有實邪導致的下痢，所謂承氣證，如何區別呢？）下痢，三部脈象都平和（不應有胸中疾病，但是）按壓心下堅硬者（這是看得見的實證，最初尚未影響氣血，沒有表現在脈象上，但及早治療就在此刻，方法應當）迅速瀉下，宜用大承氣湯。
下痢脈象遲緩（這是寒邪），而且遲緩和滑脈（都出現）者（不是寒邪，而是）實證（內部有積聚的東西，阻礙了脈象的運行，實邪不去，則）下痢不會停止，應迅速瀉下，宜用大承氣湯。
下痢脈象（本來不滑，卻）反而滑利者（是有宿食），應當去除，瀉下後才會痊癒，宜用大承氣湯。
下痢已經痊癒，到某個年月日時又復發者（是陳舊積滯在脾臟，脾臟主運化，不會錯過時間），這是（以前積滯的）病（去除後）沒有完全乾淨的緣故，應當瀉下，宜用大承氣湯。
這段話的意思是，下痢有實邪者，不論虛實、病程長短，都應當去除，不能拖延養病。
大承氣湯（見痙病篇）
（但是除了大承氣湯，還有小承氣湯的證候，不可不知。）下痢神志不清者（火邪與陽明經的燥熱之氣相合，內）有燥屎（燥屎堅硬如羊屎，如果能緩慢地給予水氣浸潤，可以滲入其中，潤滑使之排出，如果過於急速地沖洗，如同用水澆石頭，水流走了，石頭依然如故，所以不用大承氣湯，而用）小承氣湯主治。
這段話的意思是，下痢神志不清，下法不宜過於急促者，這是其方劑和治療方法。
小承氣湯方：
大黃（四兩）、枳實（三個）、厚朴（二兩，炙烤）
以上三味，加水四升，煎煮至一升二合，去渣，分溫服兩次，通便後即停止服用。
下痢排出膿血者（由寒邪鬱結轉化為濕熱，因而引起出血），用桃花湯主治。
這是下痢傷了中氣，及於血分，如同《內經》中所說“陰絡受損則便血”的道理。桃花湯用薑米以溫中益氣，赤石脂入血分以利濕熱，後人因其過於澀滯而懷疑它，這是沒有讀懂《本草經》的過錯。
桃花湯方：
赤石脂（一斤半，全部研磨一半，一半不用研磨）、乾薑（二兩）、粳米（一升）
以上三味，加水七升，煮米至熟，去渣，溫熱後取七合，加入研磨好的赤石脂末一指匕，每日服用三次，如果服用一次就好了，其餘就不要再服用了。
熱利下重者（熱邪下降到直腸，火性急速，邪熱很重，則氣機阻滯閉塞，其惡濁之物，急於排出而未得立即排出，故用）白頭翁湯主治。
這是熱邪導致的下痢，裡急後重，這是其方劑和治療方法。辨證的關鍵在於裡急後重。