《金匱要略淺註》~ 卷八 (1)

1. 卷八

2. 嘔吐噦下利病脈證治第十七

夫，嘔吐或谷、或水、或痰涎、或冷沫，各不相同。今嘔家因內有癰膿，與諸嘔自當另看，切不可治嘔。俟其癰已，膿盡則嘔自愈。

此以癰膿之嘔撒開，以起下文諸嘔也。

嘔家必有停痰宿水。 若先嘔卻渴者，痰水已去而胃陽將復，此為欲解。 先渴卻嘔者，因熱而飲水過多，熱雖去而飲仍留，此為水停心下，此屬飲家。新水之致嘔者其一。 又嘔家水從嘔去，本當作渴，今反不渴者，心下著有支飲，愈動而愈出故也。此屬支飲。宿水之致嘔者又其一。

此以嘔後作渴為欲解；先渴後嘔為停飲；嘔而不渴為支飲也。

問曰：「病人脈數，數為熱，當消穀引飲，而反吐者，何也？」 師曰：「數不盡為熱也，而虛者亦見數脈。以過發其汗，令陽微膈氣虛，其脈乃數。此數不為胃熱，而為客熱。揆其所以不能消穀，皆胃中虛冷故也。 又脈弦者，肝邪之象也，土虛而木乘之，虛則受克也。今胃氣匱乏無餘，朝食暮吐，變為胃反。推其致病之由，寒本在於上，而醫反下之，土氣大傷，令脈反弦，故名曰虛。」

此言誤汗而脈數，誤下而脈弦，當於二脈中認出虛寒為胃反之本也。

上言數為客熱，今則推言及脈微而數乎。 蓋寸口脈微而數：微則衛虛而無氣；無氣則榮氣隨衛氣而俱虛；榮氣隨之虛則血日見不足。血不足雖見陰火之數脈，而上焦之宗氣大虛，則胸中必冷。

此承上節數為客熱，而推言脈微而數者為無氣，而非有熱也。

尤在涇云：「合上二條言之，客熱固非真熱，不可以寒治之；胸中冷亦非真冷，不可以熱治之。是皆當以溫養真氣為主。 真氣，沖和純粹之氣。此氣浮則生熱，沉則生冷。溫之則浮熱自收，養之則虛冷自化。若熱以寒治，寒以熱治，則真氣愈虛，寒熱內賊，而其病愈甚矣。」

上言胃氣無餘，變為胃反，今且由胃而推言及脾乎。蓋胃者陽也，脾者陰也。 趺陽脈浮而澀：浮則為胃之陽虛；澀則為陰虛而傷在脾。脾傷則胃中所納之谷而不能消磨，化為糟粕而出。朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，不下行而上出，名曰胃反。 若脈和緩，其土氣尚未敗也。倘若邪甚而緊、液竭而澀，其病難治。

此承上節胃氣無餘，變為胃反，而推言其病之並在於脾也。

病人欲吐者，病勢在上，不可強下之。

噦雖在上而腹滿，卻不在上，是病在下而氣溢於上也。當視其二陰之在前在後，知何部不利，以藥利之而愈。

此二節，言病勢之欲上欲下，宜順其勢而利導之也。 噦病應歸橘皮竹茹湯節中。此特舉之，與上節為一上一下之對子，非錯簡也。

白話文：

嘔吐、呃逆、下痢的病因、脈象、診斷和治療（十七）

嘔吐，可能是食物、水、痰涎或冷水，各有不同。現在，嘔吐患者體內可能有癰疽膿腫（這與其他嘔吐症狀需區別看待，切記！），不能治療嘔吐，應等到癰疽消退，膿液排盡，嘔吐自然會痊癒。

這段以因癰疽膿腫引起的嘔吐作為開端，引出下文各種嘔吐症狀的討論。

嘔吐的患者必定有痰飲停滯。如果先嘔吐後口渴，說明痰水已去，胃陽將要恢復，這是將要痊癒的徵兆。如果先口渴後嘔吐，是因為發熱喝水過多，雖然熱退了，但水仍然停留在體內，這是水停留在心下，屬於飲邪停滯。這是新水引起的嘔吐。又，嘔吐患者，水從嘔吐中排出，本應口渴，但現在反而不渴，是因為心下有支飲，愈動愈吐，故如此。這屬於支飲。這是宿水引起的嘔吐。

這段說明嘔吐後口渴是將要痊癒，先口渴後嘔吐是飲邪停滯，嘔吐而不口渴是支飲。

有人問：病人脈象數，數脈代表發熱，發熱應該消食引飲，為何反而嘔吐呢？老師說：脈象數並非完全代表發熱，虛弱的人也會出現數脈。是因為過度發汗，導致陽氣虛弱，膈肌氣虛，脈象才數。這種數脈不是胃熱，而是客熱，因此不能消食，都是因為胃中虛寒的緣故。又，脈象弦，是肝邪的表現，土虛而木乘之，虛則受克。現在胃氣不足，早晨吃飯晚上吐，變成胃反。追溯其致病原因，寒邪本來在上，而醫生反而用下法治療，傷了脾胃之氣，導致脈象反而弦，所以稱為虛。

這段說明誤用發汗法導致脈象數，誤用下法導致脈象弦，應該從這兩種脈象中分辨出虛寒才是胃反的根本原因。

上面說數脈為客熱，現在又說脈象微弱而數，這是因為寸口脈微弱而數，微弱則衛氣虛弱而無氣，無氣則營氣也虛，營氣虛則血不足，血不足，雖然見到陰火之數脈，但上焦的宗氣大虛，則胸中必定寒冷。

這段承接上節數脈為客熱，而說明脈象微弱而數是因為無氣，而非有熱。

總之，客熱並非真正的熱，不能用寒涼的方法治療；胸中寒冷也不是真正的冷，不能用溫熱的方法治療。這些都應該以溫養真氣為主。真氣是純粹平和的氣，這氣浮則生熱，沉則生冷，溫養它，則浮熱自退，虛冷自化。如果用寒治熱，用熱治寒，則真氣更加虛弱，寒熱內擾，病情就會加重。

上面說胃氣不足，變成胃反，現在從胃推論到脾。因為胃屬陽，脾屬陰。趺陽脈浮而澀，浮則為胃陽虛，澀則為陰虛而傷脾。脾受損傷，則胃中所納的食物不能消化吸收，變成糟粕排出，早晨吃飯晚上吐，晚上吃飯早晨吐，宿穀不化，不下行而上吐，稱為胃反。如果脈象和緩，說明脾胃之氣尚未受損。如果邪氣很盛，脈象緊澀，則病情難治。

這段承接上節胃氣不足，變成胃反，而說明其病症也與脾相關。

病人想嘔吐，病勢在上，不能強行使用下法治療。

呃逆雖然在上，但腹部脹滿，卻不在上，這是病在下而氣上逆，應該觀察其大小便的情況，判斷哪個部位不通暢，用藥物通利，就能痊癒。

這兩節講述病勢欲上欲下，應該順勢而導之。呃逆的治療應參考橘皮竹茹湯那一節，這裡只是特別提出，與上節構成一個上下一對，並不是錯簡。