《金匱要略淺註》~ 卷七 (9)
卷七 (9)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六
柏葉湯方
柏葉，乾薑（各三兩），艾（三把）
上三味。水五升。取馬通汁一升合煮。取一升。分溫再服。千金加阿膠三兩亦佳。
（為先便後血者出其方。凡）下血。先便後血。此遠血也。（以）黃土湯主之。
尤在涇云、下血先便後血者。以脾虛氣寒。失其統御之權。以致胞中血海之血。不從衝脈而上行。外達滲漏於下而失守也。脾去肛門遠。故曰遠血。
高士宗云、大便下血。或在糞前。或在糞後。但糞從腸內出。血從腸外出。腸外出者。從肛門之宗眼出也。此胞中血海之血。不從衝脈而上行外達。反滲漏於下。用力大便。血隨便出矣。
徐忠可云、下血較吐血。勢順而不逆。此病不在氣也。當從腹中求責。故以先便後血。知未便時氣分不動。直至便後努責。然後下血。是內寒不能溫脾。脾元不足。不能統血。脾居中土。自下焦而言之。則為遠矣。故以附子溫腎之陽。又恐過燥。阿膠地黃壯陰為佐。白朮健脾土之氣。
土得水氣則生物。故以黃芩甘草清熱。而以經火之黃土與脾為類者。引之入脾。使脾得暖氣。如冬時地中之陽氣。而為發生之本。真神方也。脾腎為先後天之本。調則營衛相得。血無妄出。故又主吐衄。愚謂吐血自利者尤宜之。（愚每用此方。以赤石脂一斤。代黃土如神。或以乾薑代附子。
或加鮮竹茹側柏葉各四兩。）
黃土湯方（亦主吐衄）
甘草，乾地黃，白朮，附子（各三兩炮），阿膠（三兩），黃芩（三兩），灶中黃土（半斤）
上七味。以水八升。煮取三升。分溫三服。
（為先血後便者出其方。凡）下血。先血後便。此近血也。（以）赤豆當歸散主之。（方見狐惑中）
尤在涇云、下血先血後便者。由大腸傷於濕熱。熱氣太盛。以致胞中血海之血。不能從衝脈而上行。滲漏於下而奔注也。大腸與肛門近。故曰近血。
（為吐血衄血妄行不止者出其方。病人）心（中之陰）氣不足。（則陽獨盛。逼其胞中血海之血。出於濁道。則為）吐血（逼其胞中血海之血。出於清道。則為）衄血。（須以苦寒下瘀之藥降其火。火降則血無沸騰之患矣。宜）瀉心湯主之。
此為吐衄之神方也。妙在以連芩之苦寒。泄心之邪熱。即所以補心之不足。尤妙在大黃之通。止其血。而不使其稍停余瘀。致血愈後釀成咳嗽虛勞之根。且釜下抽薪。而釜中之水自無沸騰之患。此中秘旨。非李時珍李士材薛立齋孫一奎張景岳張石頑馮楚瞻輩。所能窺及。濟生用大黃生地汁治衄血。是從此方套出。
瀉心湯方
大黃（二兩），黃連，黃芩（各一兩）
上三味。以水三升。煮取一升。頓服之。
按、金匱所論血證。雖極精微。而血之原委。尚未明示。致後人無從窺測。余閱高士宗張隱菴書。視各家大有根據。但行文滯晦繁冗。讀者靡靡欲臥。今節錄而修飾之。以補金匱所未及。人身毛竅之內。則有孫絡。孫絡之內。則有橫絡。橫絡之內。則有經焉。經與絡皆有血也。
白話文：
驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證第十六
柏葉湯方：
柏葉、乾薑（各三兩）、艾（三把），加水五升，加入馬通汁一升同煮，取一升分溫服。千金方加阿膠三兩更好。此方適用於大便後出血者。凡下血，先便後血，屬遠血，宜用黃土湯治療。
尤在涇認為，下血先便後血，是因脾虛氣寒，喪失統血之權，導致胞中血海之血不能循衝脈上行，反而滲漏於下而失守。脾臟距離肛門較遠，故稱遠血。
高士宗認為，大便下血，或在糞便之前，或在糞便之後，但糞便從腸內排出，出血則從腸外排出，腸外即從肛門排出。這是胞中血海之血不能循衝脈上行外達，反而滲漏於下，用力大便時，血隨之排出。
徐忠可認為，下血較吐血，其勢順而不逆，此病不在氣分，應從腹部尋找病因。先便後血，說明未便時氣分未動，直到便後用力，才下血，這是由於內寒不能溫暖脾臟，脾元不足，不能統攝血液。脾居中土，從下焦而言，則較為遠處，故用附子溫補腎陽，又恐過於燥熱，故用阿膠、地黃滋陰為佐，白朮健脾。
土得水氣則生物，故用黃芩、甘草清熱，而用經火煉製的黃土與脾臟性質相似，引導其入脾，使脾臟得到溫暖之氣，如同冬季地下的陽氣，作為生髮之本，此乃真神妙方。脾腎為先天後天之本，調和則營衛相得，血液就不會妄行。故此方也主治吐衄。我認為，吐血兼自利者尤其適合。我經常使用此方，用赤石脂一斤代替黃土效果奇佳，或用乾薑代替附子，或加鮮竹茹、側柏葉各四兩。
黃土湯方：（亦主治吐衄）
甘草、乾地黃、白朮、附子（各三兩，炮製）、阿膠（三兩）、黃芩（三兩）、灶中黃土（半斤）
加水八升，煮至三升，分溫三服。此方適用於先出血後大便者。凡下血，先血後便，屬近血，宜用赤豆當歸散治療（方見狐惑篇）。
尤在涇認為，下血先血後便，是由於大腸受濕熱所傷，熱氣太盛，導致胞中血海之血不能循衝脈上行，滲漏於下而奔注。大腸與肛門相近，故稱近血。
瀉心湯方：（適用於吐血衄血不止者）
大黃（二兩）、黃連、黃芩（各一兩）
加水三升，煮至一升，一次服用。
此方適用於心氣不足，陽氣獨盛，迫使胞中血海之血從濁道（即吐血）或清道（即衄血）而出者。需用苦寒下瘀之藥降火，火降則血止。宜用瀉心湯治療。
此為治療吐衄之神方，妙在於黃連、黃芩的苦寒之性，瀉去心臟的邪熱，同時也能補益心氣不足。尤妙在大黃的通便作用，能止血而不使瘀血停留，避免日後釀成咳嗽虛勞。此方如同釜底抽薪，釜中之水自然不會沸騰。此中奧妙，非李時珍、李士材、薛立齋、孫一奎、張景岳、張石頑、馮楚瞻輩所能窺探。濟生方用大黃、生地汁治療衄血，就是從此方演變而來。
按語：金匱要略所論述的血證，雖然精微，但血證的根本原因尚未明確指出，導致後人難以深入探究。我閱讀了高士宗、張隱庵的著作，參考各家之說，很有根據，但行文晦澀冗長，讀者難以卒讀。現將其節錄並潤飾，以補充金匱要略未盡之處。人體毛竅之內，有孫絡，孫絡之內有橫絡，橫絡之內有經脈，經脈和絡脈都運行血液。