《金匱要略淺註》~ 卷七 (7)

1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證第十六

合參此條，「面無色」三字是主。蓋人身中陰陽相雜，而陰實統於陽。血者，陰也。故陽能統陰，則血無妄出。今面無色，知其陽和不足。陽和不足，則陰火乘之。假令脈平，則如平人無事，尚可支持而度日也。今觀其面，既已無色；察其證，又無表邪之寒熱；而診其脈，何以忽見此沉弦之象？

當知沉為腎，弦為肝。沉弦並見，為肝腎之氣不靖，龍雷之火肆逆於上，逼血奔於清道，則為衄矣。若面無色，其脈不為沉而為浮，不為弦而為弱。浮為陰虛，弱為陽弱，極其虛弱之象，以手按之即絕。此為陰陽兩虛，而陽為陰主。若虛在下焦之陰，無元陽以維之，而血下漏矣。

面無色，脈浮弱，按之絕者，忽見煩咳證。煩屬心，咳屬肺。心肺病，而胸中之陽不能以御陰火，血隨虛火湧於濁道，則從口出矣。以上三條，皆起於真陽不足，血無所統。故治血之良法，大概苦寒不如甘溫，補腎必兼補脾。所以黃土湯原治先便後血之證，其方下小注云：

「亦主吐衄」。此即金針之度也。余每用此方，以乾薑易附子，以赤石脂一斤代黃土，取效更捷。甚者加乾側柏四兩，鮮竹茹六斤。

夫（人卒然）吐血。（血後不咳，其證順而易愈。若）咳逆上氣，（則陰虛而陽無附麗矣。若）其脈數而（身）有熱，（夜間）不得臥者，（是既耗之陰，而從獨勝之陽，有不盡不已之勢，主）死。

此言血後真陰虧而難復也。若用滋潤之劑，恐陰雲四合，龍雷之火愈升；若用辛溫之方，又恐孤陽獨勝，而燎原之勢莫當。師所以定其死而不出方也。余於死證中覓一生路，用二加龍骨湯加阿膠，愈者頗多。

（吐血，有不盡由於氣虛不攝者，亦有不盡由於陰虛火盛者。）夫（不有）酒客（熱積於胃，而上熏於肺者乎？熏於肺，則肺為熱傷，未有不）咳者，（咳則擊動絡脈，）必致吐血。此（與上言吐血分途，以其）因極飲過度所致也。

此言酒客吐血，專主濕熱而言。凡濕熱盛者，皆可作酒客觀也。師未出方，余用瀉心湯及豬苓湯，或五苓散去桂加知母、石膏、竹茹多效。

寸口脈（輕按）弦而（重按）大。弦則為（陽氣微而遞）減；大則為（外盛而中）芤。減則（陽不自振，）為（諸）寒；芤則（陰不守中，）為（中）虛。虛寒相搏，此名為革。（革脈不易明，以弦減芤虛二脈形容之，則不易明者明矣。見此脈者，）婦人則（不能安胎而）半產，（不能調經而）漏下；男子則亡血。

此因上二節，一言陰虛，一言陽盛，恐人誤走滋陰瀉火一路，故於此節急提出虛寒失血之證，以見陽虛陰必走也。可見古人立言精密。

（上言衄家不可汗，慮其亡陰，然而不止亡其陰也。凡）亡血（者，既亡其陰，）不可發其表。（更傷其陽。若服表藥，令其）汗出，（陽不外固，）即寒慄（陰不內守，）而（動）振。

白話文：

驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證

這篇論述以「面無色」為主要症狀。人體陰陽互雜，陰實歸於陽，血屬陰，陽氣充足才能統攝血液，防止妄出血。面無色說明陽氣不足，陰火乘虛而上。若脈象平和，尚可勉強維持；但若脈象沉弦，則問題嚴重。

沉脈屬腎，弦脈屬肝，沉弦並見表示肝腎之氣失調，內火上逆，迫使血液衝向上焦，導致鼻出血（衄）。若面無色，脈象卻是浮弱，甚至按之即絕，則屬陰陽兩虛。陽氣不足，不能約束下焦陰液，則會出現崩漏（下血）。

面無色、脈浮弱、按之絕，伴隨煩咳，則心肺受損，陽氣不能制約陰火，血液隨虛火湧出，從口中吐出（吐血）。以上三種情況，都源於真陽不足，血液失於統攝。因此治療出血，甘溫補益勝過苦寒清泄，補腎需兼顧脾胃。黃土湯原治先便後血，也主治吐衄，效果很好。我常用此方，以乾薑代替附子，赤石脂一斤代替黃土，療效更快，嚴重者可加干側柏、鮮竹茹。

吐血後若不咳嗽，病情較輕易癒；但若咳嗽氣逆，則屬陰虛，陽氣無依附，脈象數而有熱，夜不能寐，陰陽俱損，陽氣獨盛，病情危殆，將不治癒。這表示真陰虧損難以恢復，若用滋潤之藥，恐致陰寒凝滯，內火更盛；若用辛溫之藥，又恐陽氣過盛，病情加劇。因此原典不予治方。我在此危重症狀中尋求活路，使用二加龍骨湯加阿膠，治愈者很多。

吐血也可能因氣虛不能攝血，或陰虛火盛所致。酒客因熱積於胃，上熏於肺，肺受熱傷，必會咳嗽，咳嗽震動絡脈，也會導致吐血。這是因過度飲酒所致。

酒客吐血，主要是濕熱，凡濕熱盛者，皆可參考此例。原典未列方劑，我常用瀉心湯、豬苓湯或五苓散去桂枝加知母、石膏、竹茹，多有療效。

寸口脈輕按弦，重按則大，弦脈表示陽氣衰減，大脈表示外盛而內虛。陽氣衰弱則寒，陰氣不守則虛。虛寒相搏，此脈名為革脈。革脈不易診斷，可用弦、減、芤、虛四種脈象來形容。婦女見此脈則難以安胎、調經，甚至崩漏；男子則會失血。

前面談到鼻出血不可發汗，以免傷陰。但失血者，既已傷陰，更不可發汗，以免損傷陽氣。若服用發汗藥，導致汗出，陽氣外泄，則會寒慄，陰氣不守，身體震顫。