陳念祖

金匱要略淺註》~ 卷三 (2)

卷三 (2)

3. 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

問曰。熱在上焦者。(因熱病咳。)因咳(而)為肺痿。肺痿之病。從何得之。師曰、或從汗出。或從嘔吐。或從消渴。小便利數。或從便難。又被快藥下利。重亡津液。(肺虛且熱。)故得之。曰、寸口脈數。(數則為熱。熱宜口乾。乃)其人咳。口中反有濁唾涎沫者何。

師曰。(肺病則津液不能布化。停貯胸中。得熱煎熬。變為涎沫。侵肺作咳。唾之不已。故乾者自干。唾者自唾。愈唾愈干。所以成)為肺痿之病。若口中(不吐濁唾涎沫。而火熱之毒上攻。但)辟辟(作空響而發)燥。咳(聲上下觸動其癰。)即胸中隱隱(作)痛。脈反滑數。

此為肺癰。咳唾膿血。(肺癰之所以別乎肺痿如此。然二證皆屬於熱。故其脈皆數。須知)脈數(而)虛者為肺痿。(脈)數(而)實者為肺癰。(實即滑也。此肺痿肺癰之辨也。)

此言肺痿肺癰。一出於熱。但有虛實之分。痿者。萎也。如草木之萎而不榮。為津涸而肺焦也。癰者。壅也。如土之壅而不通。為熱聚而肺潰也。肺痿。口中反有濁唾涎沫。肺癰。則口中辟辟燥。二證似當以此分別。然此下肺癰條。亦云其人咳。咽燥不渴。多唾濁涎。則肺痿肺癰二證多同。

惟胸中痛。脈數滑。唾膿血。則肺癰所獨也。然又有可疑者。此言肺癰脈滑。滑者實也。下條又言脈微而數。何其相反乃爾乎。而不知滑數者。已成而邪盛。微數者。初起而火伏。二說相為表裡也。

問曰。(肺癰之)病(必)咳逆。(方其未見癰時而)脈之。何以知此為肺癰。當有膿血。(往往於既)吐之(後)則死。其脈何類。師曰。(肺癰既成則數滑。當其未成之初。第見)寸口脈微而數。(蓋風脈多浮。而此為熱伏於肺。風一入則留戀於內。其形不顯。微者顯之對也。

故)微則為風。(熱為病根。其)數(脈)則為(見出本來之)熱。微(為風。風性散渙。)則汗出。數(為熱。內熱而外)則(反)惡寒。風中於衛。呼氣不入。(氣得風而浮。利出而難入也。)熱過於營。吸而不出。(血得熱而壅。氣亦為之不伸也。是)風傷(衛尚屬)皮毛。

(從衛過營。則)熱傷血脈。(夫皮毛者。肺之合也。)風(從衛入營。而)舍於肺。其人則咳。(肺熱而壅。故)口乾喘滿。(熱在血中。故)咽燥不渴。(熱逼肺中之津液而上行。故)多唾濁沫。(熱盛於裡。而反格寒於外。故)時時振寒。(由是)熱之所過。血為之凝滯。

蓄結(肺葉之間。而為)癰膿。吐如米粥。始萌(尚亦)可救。(至浸淫不已。肺腐)膿成則死。

此原肺癰之由。為風熱蓄結不解也。

(上氣證。有正氣奪與邪氣實之不同。如)上氣。面浮腫。(搖)肩(出)息。(氣但升而無降矣。又按)其脈浮大。(是元陽之根已拔。)不治又加下利。(則陽脫於上。陰脫於下。陰陽離決。其證)尤甚。上氣喘而躁者。(其喘為風之扇。躁為風之煩。)此為肺脹。(其逆上之涎沫。

將)欲(乘風勢而)作風水。(但令)發其汗(風從汗解。)則(水無風戰。自然就下而)愈。

此另提出上氣。分二小節。因別虛實以定生死也。前人謂肺癰由風。風性上行而上氣。其實不必拘泥。肺痿肺癰。咳嗽上氣。師合為一篇。大有深意。合之可也。分之亦可也。

肺(不用而)痿。(其飲食遊溢之精氣。不能散布諸經。而但上溢於口。則時)吐涎沫。(且邪氣之來順)而不咳者。(痿則冥頑而不靈也。)其人(以涎沫多。而)不(覺其)渴。(未溺時。)必(自)遺尿。(溺時)小便(短而頻)數。所以然者。以上(焦氣)虛不能制(約)下(焦之陰水)故也。

此為肺中冷。(蓋肺痿皆由於熱。何以忽言其冷。然冷與寒迥別。謂得氣則熱。不得氣則冷。即時俗冷淡冷落之說也。肺為氣主。氣虛不能自持於上。則頭)必眩。(氣虛不能統攝於中。則口)多涎唾。(宜)甘草乾薑湯以溫之。(經云。肺喜溫而惡寒。又云。肺喜潤而惡燥。

可知溫則潤。寒則燥之理也。且此方辛甘合而化陽。大補肺氣。氣之所至。津亦至焉。若草木之得雨露。而痿者挺矣。)若服(此)湯(而反)渴者。屬消渴。(又當按法而治之。不在此例也。)

此申言肺痿證多由肺冷。而出其正治之方也。諸家於冷字錯認為寒。故註解皆誤。

甘草乾薑湯

甘草(四兩炙),乾薑(二兩炮),

上㕮咀。以水三升。煮取一升五合。去滓。分溫再服。

(上氣有咳與不咳之分。不咳者止是風邪上逆。咳者內有水氣。外有風邪也。若)咳而上氣。(水與氣相觸。聲在)喉中(連連不絕。作)水雞聲。(以)射干麻黃湯主之。

此言咳而上氣。而出一散邪下水之方也。

徐忠可云、凡咳之上氣者。皆有邪也。其喉中水雞聲。乃痰為火所吸不得下。然火乃風所生。水從風戰而作聲耳。夫水為潤下之物。何以逆上作聲。余見近來拔火罐者。以火入瓶。罨人患處。立將內寒吸起甚力。始悟火性上行。火聚於上。氣吸於下。勢不容己。上氣水聲。亦是此理。此非瀉肺邪。何以愈之。故治此以射干為上。白前次之。能開結下水也。

射干麻黃

射干(三兩),麻黃生薑(各四兩),細辛紫菀款冬花(各三兩),大棗(七枚),半夏(半升),五味子(半升)

上九味。以水一斗二升。先煮麻黃兩沸。去上沫。內諸藥。煮取三升。分溫再服。

咳逆上氣。時時吐(痰而膠)濁。但坐不得眠。(視水雞聲而更甚。急宜開其壅閉。滌其汙垢。以)皂莢丸主之。

此承上節而言咳而吐濁。坐而不眠之劇證。而出一權宜暫用之方也。

皂莢丸方

皂莢(八兩刮去皮酥炙)

上一味末之。蜜丸梧子大。以棗膏和湯服三丸。日三。夜一服。

(上氣不咳。上既言之矣。咳而上氣。亦言之而頗詳矣。更有但咳而不上氣。病雖未甚。而在表在裡。不可以不辨。若)咳而脈浮者。(為風寒病之在外也。風寒宜表散。以)厚朴麻黃湯主之。咳而脈沉者。(為痰飲病之裡也。痰飲宜盪滌。以)澤漆湯主之。

此言咳而不上氣者。不詳見證。但以脈之浮沉。而異其治也。

徐忠可曰、咳而脈浮。則表邪居多。但此非在經之表。乃邪在肺家氣分之表也。故於小青龍去桂芍草三味。而加厚朴以下氣。石膏以清熱。小麥以輯心火而安胃。若咳而脈沉。則里邪居多。但此非在腹之裡。乃邪在肺家榮分之裡也。故君澤漆降肺氣。補腎氣。以充腑氣。且邪在榮。

澤漆兼能調榮也。紫菀能保肺。白前能開結。桂枝能行陽散邪。故以為佐。若余藥。即小柴胡去柴胡大棗。和解其上氣而已。(按。澤漆壯腎陰充腑氣。非用之破血行水也。)

厚朴麻黃湯方

厚朴(五兩),麻黃(四兩),石膏(如雞子大),杏仁(半升),半夏(半升),乾薑,細辛(各二兩),小麥(一升),五味(半升)

上九味。以水一斗二升。先煮小麥熟。去滓。納諸藥。煮取三升。溫服一升。日三服。

澤漆湯方

半夏(半升),紫參(一本作紫菀),生薑,白前(各五兩),甘草,黃芩人參桂枝(各三兩),澤漆(三升中以東流水五斗煮取一斗五升)

上九味。㕮咀。內澤漆湯中。煮取五升。溫服五合。至夜盡。

(上氣不咳。上言正為邪奪者不治。邪盛而正不虛者。宜發汗矣。然此特為外邪而言也。更有虛火爍金。與風邪挾飲而上逆者。絕不相類。當另分其名曰火逆。)火逆上氣。(無咳逆吐痰水雞聲等證。但覺)咽喉(若有物相礙。而)不(爽)利。(法宜)止逆下氣。(以)麥門冬湯主之。

此言火逆證而出其方也。此證絕無外邪。亦無咳嗽。故用人參。否則人參必不可姑試也。

麥門冬湯方

麥門冬(七升),半夏(一升),人參,甘草(各二兩),粳米(三合),大棗(十二枚)

上六味。以水一斗二升。煮取六升。溫服一升。日三。夜一服。

肺癰。(在將成未成之初。邪氣盡壅於肺。)喘不得臥。(以)葶藶大棗瀉肺湯主之。

此言肺癰始萌。病勢漸進。當以此方、乘其未集而擊之也。

葶藶大棗瀉肺湯

葶藶(熬令黃色搗丸如彈子大),大棗(十二枚)

上先以水三升。煮棗取二升。去棗。內葶藶。煮取一升。頓服。

(肺癰已成。上已詳言其證矣。今且撮舉其要。而出其方。)咳而胸滿。振寒。脈數咽乾不渴。時出濁唾腥臭。久久吐膿如米粥者。(此)為肺癰。(但肺癰未成膿。實邪也。故以葶藶之逐邪主之。今既成膿。則為虛邪。當以)桔梗湯(之解肺毒排癰膿)主之。

尤在涇云、此條見證。具如前第二條所云。乃肺癰之的證也。此病為風熱所壅。故以桔梗開之。熱聚則成毒。故以甘草解之。而甘倍於苦。其力似乎太緩。意者癰膿已成。正傷毒潰之時。有非峻劑所可排擊者。故藥不嫌輕耳。

桔梗湯方

桔梗(一兩),甘草(二兩)

上以水三升。煮取一升。分溫再服。則吐膿血也。

(咳而上氣。上既詳其證矣。又有外邪內飲。填塞肺中而為脹者。自當另看)咳而上氣。此(病何以知其)為肺脹。(蓋以)其人(大)喘。目(突)如脫(之)狀。(診其)脈浮(則知其風邪。若浮而且)大者。(則知其風火挾水飲而乘於肺。以)越婢加半夏湯主之。

此詳肺脹證。而出其正治之方也。

越婢加半夏湯

麻黃(六兩),石膏(半斤),生薑(三兩),大棗(十二枚),甘草(二兩),半夏(半升)

上六味。以水六升。先煮麻黃。去上沫。內諸藥。煮取三升。分溫三服。

肺脹。咳而上氣。煩躁而喘。脈浮者。心下有水。小青龍加石膏湯主之。

心下有水。咳而上氣。以小青龍湯為的劑。然煩躁則挾有熱邪。故加石膏。參用大青龍之例。寒溫並進。兩不相礙。

小青龍加石膏湯

麻黃,芍藥,桂枝,細辛,乾薑(各三兩),甘草(三兩),五味,半夏(各半升)石膏(二兩,按。宜生用。研末加倍。用之方效。)

上九味。以水一斗。先煮麻黃。去上沫。內諸藥。煮取三升。強人服一升。羸者減之。日三服。小兒服四合。

附方

外臺炙甘草湯,治肺痿涎唾多。心中溫溫液液者。(方見虛勞)

千金甘草湯

甘草一味。以水三升。煮減半。分溫三服。

千金生薑甘草湯,治肺痿咳唾涎沫不止。咽燥而渴。

生薑(五兩),人參(三兩),甘草(四兩),大棗(十五枚)

上四味。以水七升。煮取三升。分溫三服。

千金桂枝去芍藥加皂莢湯,治肺痿吐涎沫。

桂枝,生薑(各三兩),甘草(二兩),大棗(十二枚),皂莢(一枚去皮子炙焦)

上五味。以水七升。微火煮取三升。分溫三服。

尤在涇云、以上諸方。俱用辛甘溫藥。以肺既枯痿。非濕劑可滋者。必生氣行氣。以致其津。蓋津生於氣。氣至則津亦至也。又方下俱云吐涎沫多不止。則非無津液也。乃有津液而不能收攝分布也。故非辛甘溫藥不可。加皂莢者。兼有濁痰也。

外臺桔梗白散,治咳而胸滿。振寒。脈數咽乾不渴。時出濁唾腥臭。久久吐膿如米粥者。為肺癰。

桔梗,貝母(各三兩),巴豆(一分去皮熬研如脂)

上三味為散。強人飲服半錢匕。羸者減之。病在膈上者吐膿。在膈下者瀉出。若下多不止。飲冷水一杯則定。

千金葦莖湯,治咳有微熱煩滿。胸中甲錯。是為肺癰。

葦莖(二升),薏苡仁(半升),桃仁(五十枚),瓜瓣(半升)

上四味。以水一斗。先煮葦莖得五升。去滓。內諸藥。煮取二升。服一升。再服當吐如膿。

尤在涇云、此方具下熱散結通瘀之力。而重不傷峻。緩不傷懈。可以補桔梗湯桔梗白散二方之偏。亦良法也。

葶藶大棗瀉肺湯,治肺癰。胸滿脹。一身面目浮腫。鼻塞清涕出。不聞香臭酸辛。咳逆上氣。喘鳴迫塞。(方見上。三日一劑。可至三四劑。先服小青龍湯一劑。乃進。)

尤在涇云、此方原治肺癰喘不得臥。此兼面目浮腫。鼻塞清涕。則肺有表邪宜散。故先服小青龍一劑乃進。又云、肺癰諸方。其於治效。各有專長。如葶藶大棗。用治癰之始萌而未成者。所謂乘其未集而擊之也。其葦莖湯。則因其亂而逐之者耳。桔梗湯。剿撫兼行。而意在於撫。

洵為王者之師。桔梗白散。則搗堅之銳師也。比而觀之。審而行之。庶幾各當而無誤矣。