《金匱要略淺註》~ 卷三 (1)
卷三 (1)
1. 血痹虛勞病脈證並治第六
問曰。血痹之病。從何得之。師曰。夫尊榮（之）人。（形樂而志苦。志苦故）骨弱。（形樂故）肌膚盛。（然骨弱則不能耐勞。肌膚盛則氣不固。若）重困疲勞（則）汗出。（汗後愈疲而嗜）臥（臥中）不時動搖。加被微風。遂得（而干）之。（風與血相搏。是為血痹。）但以（血痹人兩手寸關尺六部）脈（本）自微澀。
（一見脈微。則知其陽之不足。一見脈澀。則知其陰之多阻。而其邪入之處。）在（於）寸口。（以左寸之心主營。右寸之肺主衛也。今診其）關上（之寸口）小緊。（緊為邪徵。又合各部之微澀。可知陽傷。而邪因以阻其陰。必得氣通。而血方可循其度。）宜針引陽氣。令脈和緊去則愈。
此言血痹之症。由於質虛勞倦。列於虛勞之上。與他痹須當分別也。
血痹（症脈之通體）陰陽俱微。（前言微澀。今言微而不言澀。以澀即在微中也。）寸口（脈在）關上（者亦）微。尺中小緊。（前言緊在關上之寸口。今言緊在尺中。非前後矛盾也。邪自營衛而入。故緊止見於寸口。既入之後。邪搏於陰而不去。故緊又見於尺中也。）外證身體不仁。
（雖）如風痹（之）狀。（其實非風。以）黃耆桂枝五物湯主之。（經云。陰陽形氣俱不足者。勿刺以針。而調以甘藥。茲方和營之滯。助衛之行。甘藥中亦寓針引陽氣之意也。）
此節與上節合看。其義始備。其方即桂枝。妙在以耆易草。倍用生薑也。
黃耆（三兩），芍藥（三兩），桂枝（三兩），生薑（六兩），大棗（十二枚）
上五味。以水六升。煮取二升。溫服七合。日三服。
（虛勞病。其機一見於脈。即當早治。）夫男子平人脈大（為七情色欲過度。內損腎精。勢將）為勞。脈極虛（為飢飽勞役過度。內損脾氣。）亦為勞。（病者須當治之於早也。）
此以大虛二脈。提出虛勞之大綱。意者腎精損則真水不能配火。故脈大。脾氣損則穀氣不能內充。故脈虛。二脈俱曰為者。言其勢之將成也。難經云、損其脾者。調其飲食。適其寒溫。損其腎者。益其精。未雨綢繆。其在斯乎。
（虛勞病。見於脈者。尚隱而難窺。而徵之於色。則顯而易見。）男子面色（無澤而淺）薄者。主（氣不布精而口）渴及（失血過多而）亡血。卒（然之頃。或氣不順而）喘（心不寧而）悸。（更診其脈。若）脈（之）浮（於外）者。（便知其）里（之）虛也。（甚則為真陰失守。孤陽無根。氣散於外。精奪於內之急證。可不畏哉。）
此言望色而得其虛。又當參之於脈。而定其真虛與否也。
男子（勞而傷陽。陽氣不足。其）脈虛沉弦。（不關外邪。其身）無寒熱。（但病）短氣裡急。小便不利。面色白。（為陽傷之易見者。人可共知。而上虛則眩。當隨）時（自見其）目瞑。（陽虛陰必走。有時）兼（見為鼻）衄。（丹田氣海關元等穴。俱在少腹。元陽傷則）少腹滿。
此為勞（而傷陽）使之然。勞（而傷陰）之為病。（陰病而虛。虛陽愈熾。）其脈浮大。手足煩。春夏（木火炎盛之際。氣浮於外。則里愈虛而）劇。秋冬（金水相生之候。氣斂於內。則不外擾而）瘥。（陰虛而陽必蕩。故）陰寒精自出。（精枯而骨漸痿。故）痠削不能行。
（此為勞而傷陰使之然。）男子（精氣交虧。氣虧而）脈浮弱（精虧）而（脈）澀。為（得天之稟不足。當）無子。（蓋其人之）精氣（定是）清冷。
此三節首言勞而傷陽。是承第一節脈極虛為勞句來。次言勞而傷陰。是承第一節脈大為勞句來。三言精氣俱虧。本於賦稟。是承第二節脈浮裡虛也二句來。然陰陽有互根之理。天定勝人。人定亦可勝天。此中調燮補救之道。良醫功同良相。若熟江湖。經走富貴門者。恃有八仙長壽丸六八味丸左右歸丸人參養榮湯補中益氣湯金水六君煎百花膏加味歸脾湯加味逍遙散等之捷徑。不必與言及此也。
（以上各證。雖有陰陽之殊。而總不外乎一虛。於虛中求一真面目。當知有精氣神三寶。於精氣神中求一真救治。則惟有桂枝龍骨牡蠣湯一方。謂為失精家之主方。而以上陰陽互見之證。亦在其中。亦且精氣神之為病。千變萬化。無不總括其中。）夫（腎主閉藏。肝主疏泄。
）失精家。（過於疏泄。故）少腹弦急。（前陰為宗筋之所聚。氣隨精而過泄。故）陰頭（無氣而自）寒。（肝開竅於目。黑水神光屬腎。肝腎虛故）目眩。（腎之華在變。肝藏血。發者血之餘。肝腎虛故）發落。（以上諸症。徵之於脈）脈極虛芤遲。（遲）為清穀。（芤為）亡血。
（虛為）失精。（然失精家脈復不一。苟）脈得諸芤。動微緊。男子（為陰虛不得陽之固攝而）失精。女子（為陰虛不得陽之剛正而）夢交。桂枝龍骨牡蠣湯主之。（是湯也。伊聖闡陰陽造化之微。與小建中等方相表裡。用得其法。則頭頭是道矣。）
此為陰虛者出其方也。其方看似失精夢交之專方。而實為以上諸證之總方也。時醫止知桂枝為表藥。龍牡為澀藥。妄測高深。皆不讀神農本草經之過也。自夫失精家至桂枝加龍骨牡蠣湯止。隱承第一節脈大為勞意。言虛陽盛而真陰虛者。故以脈之浮大邊為主。而間有沉弦微緊者。
仍露出陽衰之象。蓋以陰根於陽。陰病極則並傷其陽也。故其方以桂枝湯調陰陽。加龍骨牡蠣。以專滋其陰。可知陰虛中又有陰陽之分也。故小注中多以陰陽分析。又按小品云、虛弱浮熱汗出者。此方除桂枝。加白薇附子各三分。名曰二加龍骨湯。蓋以桂性升發。非陰虛火亢者所宜。
況此證之汗。因虛陽鼓之而外溢。必得白薇之苦寒瀉火。即是養陰。附子之辛熱導火。亦是養陰。功同腎氣丸。但腎氣丸金匱中五見。皆從利小便中而治各證。不若此方之泛應曲當也。究之偏於陰虛者宜此。否則原方及小建中等方。陰陽並理。面面周到。可謂入神。（唐王燾外臺秘要。
多用仲師小品方。）
桂枝龍骨牡蠣湯方
桂枝，芍藥，生薑（各三兩），甘草（二兩炙），龍骨，牡蠣（各三兩），大棗（十二枚）
上七味。以水七升。煮取三升。分溫三服。
男（元犀）按、龍者。天地之神也。龍骨者。龍之所脫也。海者。水之所歸也。牡蠣者。海氣之所結也。古聖人用此二味。絕大議論。今人以固澀止脫四字盡之。何其淺也。
天雄散方
上四味。杵為散。酒服半錢匕。日三服。不知。稍增之。（按。天雄藥鋪無真。當以大附子代之。）
尤在涇云、此疑亦後人所附。為補陽攝陰之用也。男（元犀）按、尤注未確。先君移於八味腎氣丸方之後。而詳註之。可謂發前人所未發。
男子平人。脈虛弱細微者。（元陽不足也。陽不足則不能衛外而為固。且陽病而陰不能自長。陰亦不足。故不能自守。而）善盜汗也。人年五六十。（陽氣就衰。脈不宜大。而）其病脈（反）大者。（非真陽之有餘。乃虛陽之上亢。）痹挾（脊）背（之左右兩）行。（為太陽之經道。
太陽為諸陽主氣。陽氣虛則痹而不行也。）若（陽氣以勞而外張。外張則寒動於中。而為）腸鳴。（火熱以勞而上逆。上逆則與痰相搏。而生於腋下為）馬刀。（生於頸旁為）俠癭者。皆為勞得之。脈沉小遲。（三者相併。是陽氣全虛。故）名脫氣。（氣脫則軀乃空殼。）其人疾行。
則（氣竭而）喘喝。（陽虛則寒。寒盛於外。則）手足逆寒。（寒盛於中。則為）腹滿。甚則溏泄。食不消化也。脈（輕按）弦而（重按）大。弦則為（陽微而遞）減。大則為（外盛而中）芤。減則（陽不自振）為（諸）寒。芤則（陰不守中）為（中）虛。虛寒相搏。此名為革。
（革脈不易明。以弦減芤虛二脈形容之。則不易明者明矣。見此脈者。）婦人則（不能安胎而）半產（不能調經而）漏下。男子（不能統血。）則亡血（不能藏精。則）失精。
自男子平人脈虛弱微細起。至亡血失精止。隱承第一節脈極虛亦為勞意。分四小節。言虛陰盛而真陽衰者。故以脈之沉緊弦細邊為主。而間有芤大者。仍現出陰虛之象。蓋以陽根於陰。陽病極則並傷其陰也。小注中以陰陽分疏。即此故也。下一節約其大要以出方。再下一節。
從前方而推進一步。再下一節。以陰陽之總根在下。舉一少腹。一小便。以示一隅之舉也。
（陽虛之證。前論頗詳。茲再約其大要。而出其方治。）虛勞（病如元陽之氣不能內充精血。則營枯而虛。為）裡急（為）悸（為）衄。（為）腹中痛。（為）夢失精。（如元陽之氣不能外充四肢口咽。則氣虛而燥。為）四肢痠疼。（為）手足煩熱。為咽乾口燥。（內經云。勞者溫之。又云。調以甘味。以）小建中湯主之。
此為陽虛者出其方也。然小建中湯調其陰陽。和其營衛。建其中氣。其用甚廣。附錄尤注於後。
尤在涇云、此和陰陽調營衛之法也。夫人生之道。曰陰曰陽。陰陽和平。百疾不生。若陽病不能與陰和。則陰以其寒獨行。為裡急。為腹中痛。而實非陰之盛也。陰病不能與陽和。則陽以其熱獨行。為手足煩熱。為咽乾口燥。而實非陽之熾也。昧者以寒攻熱。以熱攻寒。寒熱內賊。
其病益甚。惟以酸甘辛藥。和合成劑。調之使和。則陽就於陰。而寒以溫。陰就於陽。而熱以和。醫之所以貴識其大要也。豈徒云寒可治熱。熱可治寒而已哉。或問和陰陽調營衛是矣。而必以建中者何也。曰、中者脾胃也。營衛生成於水穀。而水穀轉輸於脾胃。故中氣立。則營衛流行。
而不失其和。又中者。四運之軸。而陰陽之機也。故中氣立。則陰陽相循。如環無端。而不極於偏。是方甘與辛合而生陽。酸得甘助而生陰。陰陽相生。中氣自立。是故求陰陽之和。必於中氣。求中氣之立者。必以建中也。徐忠可云、勞字從火。未有勞症而不發熱者也。又勞字從力。
以火能蝕氣。未有勞症而力不疲者也。人身中不過陰陽血氣四字。氣熱則陽盛。血熱則陰盛。然非真盛也。真盛則為氣血方剛。而壯健無病矣。惟陰不能與陽和。陽不能與陰和。故變生以上數節所列之證。陰陽中更有陰陽之分。寒熱互見。醫者當如堪輿家按羅經以定子午。則各向之宜忌。
以及兼針之可否。無不可按法而行矣。至於亡血失精。陰虛陽虛皆有之者。陰極能生熱也。故見脈在浮大邊。即當知陰不能維陽。腎為陰之主務。交其心腎而精血自足。見脈在細小邊。即當知陽不能勝陰。脾為陽之主。即補其中氣。而三陽自泰。故仲景特拈此二大扇。以為後人治虛勞之准。
至陰虛熱極而燥。此虛勞之壞證也。朱奉議創出滋陰一法。授庸醫以耽延時日依阿附和之術。大失治虛勞正法。後人見滋陰亦有愈者。乃用參不用參。聚訟不已。豈知仲景以行陽固陰為主。而補中安腎。分別用之。不專恃參。不專滋陰。為恢恢遊刃也哉。
按陽虛陰虛。古人亦有是說。而朱紫之最混者。薛立齋倡之。張景岳和之。至於今止知多寒者可施耆朮姜附等為陽虛。多熱者可施地冬歸芍等為陰虛。而斯道掃地盡矣。余於前注。亦以陰虛陽虛分析。然而裡急腹中痛。四肢痠疼。手足煩熱。脾虛也。悸。心虛也。衄。肝虛也。
（男元犀按。血從清道出為鼻衄。從濁道出為吐血。下溢為便血。統屬於衝任督之脈為病。以衝任督之脈。皆麗於肝也。）失精。腎虛也。咽乾口燥。肺虛也。五臟皆屬於陰。故謂為陰虛之病。然內經云、脾為陰中之至陰。又云、陰病治陽。故必先以溫藥建其脾土。而五臟皆循環而受益。
謂為陽虛。蓋以陰之失陽而虛也。（男元犀按。此注又從前注深一層立論。陰虛陽虛分解。猶是為中人以下說法。）
小建中湯方
桂枝（三兩），甘草（二兩），芍藥（六兩），生薑（三兩），飴糖（一升），大棗（十二枚）
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。內膠飴。更上微火消解。溫服一升。日三服。虛勞里（虛脈）急（以及眩悸喘渴失精亡血腹痛）諸（證之）不足。（相因而至。以）黃耆建中湯主之。
此一節即前節之證。前節之方。而推廣言之也。
尤在涇云、裡急者。裡虛脈急。腹中當引痛也。諸不足者。陰陽諸脈並俱不足。而眩悸喘渴失精亡血等症。相因而至也。急者。緩之必以甘。不足者。補之必以溫。而充虛塞空。則黃耆尤有專長也。
黃耆建中湯方
即小建中湯內加黃耆一兩半。余依上法。氣短胸滿者加生薑。腹滿者去棗加茯苓一兩半。及療肺虛損不足。補氣加半夏二兩。（按氣短何以不加人參。胸滿何以不加橘皮。而俱加生薑乎。腹滿加茯苓。以茯苓不根不苗。得氣化而生。以氣化者氣化。猶為思議可及。而去棗者。
恐棗之甘能壅滿乎。何以飴糖甘草之大甘。而不去乎。又何以療及肺虛損不足乎。補氣加半夏。更為匪彝所思。今之醫師。請各陳其所見。）
虛勞腰痛。（為腎氣虛而不行。）小腹拘急。小便不利者。（為膀胱之氣。虛而不化。以）八味腎氣丸主之。
此補言下焦之證治也。八味腎氣丸為溫腎化氣之良方。若小便多者。大為禁劑。自王太僕著元和經。極贊其功。然用者頗少。至薛立齋以之統治百病。趙養葵之醫貫。奉為神丹。李士材張景岳因之。以治本一說。文其模糊兩可之術。誤人不少。又按、金匱於桂枝龍骨牡蠣湯後。
突出天雄散一方。與前後文不相連貫。論中並無一言及之。以致各注家疑為後人所附。而不知此方絕大議論。方中白朮為補脾聖藥。最得土旺生金。水源不竭。納穀者昌。精生於穀之義。且又得桂枝化太陽之水腑。天雄溫少陰之水臟。水哉水哉。其體本靜。而川流不息者。氣之動。
火之用也。更佐以龍骨者。蓋以龍屬陽。而宅於水。同氣相求。可以斂納散漫之火而歸根。以成陰陽平秘之道。金匱於虛勞證。窮到陰陽之總根。而歸之於腎。曰腰痛。曰小腹拘急。曰小便不利。略拈數證。以為一隅之舉。恐八味腎氣丸之力量不及。又立此方。誠為煉石補天手段。
其證治方旨。俱未發明者。即內經禁方之意。重其道而不輕泄也歟。
八味腎氣丸方，（見婦人雜病）
虛勞諸不足。風氣百疾。薯蕷丸主之。
此方虛勞內外。皆見不足。不止上節所謂裡急諸不足也。不足者補之。前有建中黃耆建中等法。又合之桂枝加龍牡等法。似無剩義。然諸方補虛則有餘。去風則不足。凡人初患傷風。往往不以為意。久則邪氣漸微。亦或自愈。第恐既愈之後。餘邪未淨。與正氣混為一家。或偶有發熱。
偶有盜汗。偶有咳嗽等證。婦人經產之後。尤易招風。凡此皆為虛勞之根蒂。治者不可著意補虛。又不可著意去風。若補散兼用。亦駁雜而滋弊。惟此丸探其氣味化合所以然之妙。故取效如神。
薯蕷丸方
薯蕷（三十分），人參（七分），白朮（六分），茯苓（五分），甘草（二十分）當歸（十分），芍藥（六分），白蘞（二分），芎藭（六分），麥冬（六分），阿膠（七分），乾薑（三分），大棗（百枚為膏），桔梗（五分），杏仁（六分），桂枝（十分），防風（六分），神麯（十分），柴胡（五分），豆黃卷（十分），乾地黃（十分）
上二十一味。末之。煉蜜為丸。如彈子大。空腹酒服一丸。一百丸為劑。
（又有一種心火熾盛。實由肝鬱而成。木能生火。火盛則肝魂不安。此虛勞兼見之症。亦虛勞常有之症。故特為之分別曰。）虛勞。虛煩不得眠。（以）酸棗仁湯主之。
此以挾火不得眠者。另作一節。上承風氣。下起瘀血。如制義之小過渡法。行文之變換如此。
酸棗仁湯方
酸棗仁（二升），甘草（一兩），知母，茯苓（各二兩），芎藭（一兩）
上五味。以水八升。煮酸棗仁得六升。內諸藥。煮取三升。分溫三服。
（氣血肉骨筋勞傷。名為五勞。）五勞虛極。（一身）羸瘦。腹滿。不能飲食。（傷在脾胃故也。原其受傷之因。或）食傷。憂傷。飲傷。房室傷。飢傷。勞傷。以致經絡營衛氣傷。（勞熱煎熬。）內有乾血。肌膚（不潤。如鱗）甲（之交）錯。（目得血而能視。血乾則）兩目黯黑。
（凡裡急由於乾血者。以法）緩（其）中（虛羸由於乾血者。以法）補（其）虛。（其法維何。）大黃䗪蟲丸主之。
尤在涇云、虛勞證。有挾外邪者。如上所謂風氣百疾是也。有挾瘀郁者。則此所謂五勞諸傷。內有乾血者是也。夫風氣不去。則足以賊正氣。而生長不榮。乾血不去。則足以留新血。而滲灌不周。故去之不可不早也。此方潤以濡其干。蟲以動其瘀。通以去其閉。而仍以地黃芍藥甘草和其虛。
攻血而不專主於血。一如薯蕷丸之去風。而不著意於風也。喻氏曰、此世俗所稱乾血勞之良治也。血瘀於內。手足脈相失者宜之。兼入瓊玉膏補潤之劑。尤妙。
大黃䗪蟲丸方
大黃（十分蒸），黃芩（二兩），甘草（三兩），桃仁（一升），杏仁（一升），芍藥（四兩），乾地黃（十兩），乾漆（一兩），虻蟲（一升），水蛭（百枚），蠐螬（百枚），䗪蟲（半升）
上十二味。末之。煉蜜和丸。小豆大。酒服五丸。日三服。（按䗪蟲取其蠕動吸血。今藥鋪不備。闕之亦可。惟虻蟲水蛭。必不可缺。醫者必預蓄於平日。否則倉卒難覓矣。乾漆宜炒至煙盡。或以川三七代之。）
愚按、金匱治虛勞證。通篇分兩截看。上半篇言病之自內而出。以陰陽二證為兩扇。間有陰陽二證之互見者。為陰陽互根之道。論中用筆神妙。須當細心體會。村學師談制義。謂為羅紋體。而漢文早已備其法耳。下半篇言病之自外而來。以風氣百疾。勞傷血瘀二證。分為兩扇。
蓋以風氣不去。則正氣日衰。瘀血不去。則新血不生。久則致成勞證。風氣固自外而來。而血瘀證。雖在於內。而久視傷血。久臥傷氣。久坐傷肉。久立傷骨。久行傷筋。名為五勞。大飽傷脾。大怒氣逆傷肝。強力舉重。坐濕地。傷腎。形寒飲冷傷肺。憂愁思慮傷心。風雨寒暑傷形。
大怒。恐懼不節。傷志。名為七傷。金匱止云食傷憂傷飲傷房室傷飢飽傷勞傷六者。詳略稍異。而大旨則同。蓋以勞與傷。皆由外及內。以致內有乾血。外形甲錯等證。此上下截四扇。為勞證之大綱也。中間以虛煩不得眠證。另敘作一小頓。行文變換。非大作家不能領會。至於附方千金翼。
補入先生炙甘草湯一方。為熱極而燥者。指出救陰滋養之中。必用薑桂大辛以鼓其氣。氣之所至。水亦至焉。肘後方。補入先生獺肝散一方。為冷極成勞者。指出陰邪依附之患。必得獺肝應月而增減。正陰得位。而陰邪化焉。此二證。時醫一目為百日勞。一目為勞瘵病。萬死中猶尋出一線生路。
古聖賢濟人無已之心。數千年來。無一人發揮得出。誠一大可恨事。
附方
千金翼炙甘草湯，治虛勞不足。汗出而悶。脈結悸。行動如常。不出百日。危急者。十一日死。
甘草（四兩炙），桂枝，生薑（各三兩），麥冬（半升），麻仁（半升），人參，阿膠（各二兩），大棗（三十枚），生地黃（一斤）
上九味。以酒七升。水八升。先煮八味取三升。去滓。內膠消盡。溫服一升。日三服。
肘後獺肝散，治冷勞。又主鬼疰一門相染。
獺肝一具。炙乾末之。水服方寸匕。日三服。（按獺肉性寒。肝獨溫。所以此治冷勞。）
徐忠可云、勞無不熱。而獨言冷者。陰寒之氣。與邪為類。故邪挾寒入肝。而搏其魂氣。使少陽無權。生生氣絕。故無不死。又邪氣依正氣而為病。藥力不易及。故難愈。獺者。陰獸也。其肝獨應月而增減。是得太陰之正。肝與肝為類。故以此治冷勞。邪遇正而化也。獺肉皆寒。惟肝性獨溫。故尤宜冷勞。又主鬼疰一門相染。總屬陰邪。須以正陽化之耳。