《金匱要略淺註》~ 卷六 (6)
卷六 (6)
1. 水氣病脈證並治第十四
不能自轉側。（肝氣橫。其痛在）脅下（傳則）腹痛。（厥陰之氣。沖逆水邪。隨之而上下。則）時時津液微生。小便續通。（肺金臟。為治節之官。）肺水者（肺主氣。虛則失其統御之權。故）其身腫。（治節不行。則水亂。故）小便難。時時鴨溏。（謂如鴨糞之清濁不貫也。
脾土臟。主腹。而氣行四肢。）脾水者。（水氣凌脾。脾氣不行。則）其腹大。四肢苦重。（津氣生於穀。脾不能化谷。則）津液不生。但苦少氣。（脾氣不舒。則）小便難。（腎者。主水而藏精。其所賴以為鎖鑰之司也。其氣上通於心。領心陽之氣。下達水府。）腎水者。
（腎氣虛。不能上領心陽之氣。而水凝矣。臍腹屬少陰。少陰病。陽虛陰甚。則）其腹大。臍腫腰痛不得溺。陰下濕如牛鼻上汗。（陽不及下。則）其足逆冷。（面者。諸陽之會也。腎虛不能上會。則其）面反瘦。
此分晰五臟之水。以補內經所未備。使人尋到病根。察其致病之臟而治之。不域於脾肺腎通套成方以試病。則善矣。
師曰。諸有水者。（分其內外表里而治之。不若分其上下。尤為確切。）腰以下腫。（陰為主用。）當利小便。腰以上腫。（陽為主用）當發汗。乃愈。
沈自南云、此以腰之上下分陰陽。即風皮正水之兩大法門也。腰以下主陰。水亦屬陰。以陰從陰。故正水勢必從於下部先腫。即腰以下腫。然陽衰氣鬱。決瀆無權。水逆橫流。疏鑿難緩。利小便則愈。經謂潔淨府是也。腰以上主陽。而風寒襲於皮毛。陽氣被郁。風皮二水。勢必起於上部先腫。
即腰以上腫。當開其腠理。取汗通陽則愈。經謂開鬼門是也。竊謂利水發汗。乃言其常。而未及其變。當審實者施其常。虛者施其變。但治變之法。欲汗者當兼補陽。即麻黃附子湯之類。欲利小便者。兼養其陰。即栝蔞瞿麥丸之類。然開腠通陽而利小便。必兼變法。乃為第一義耳。
按、時醫治水病。只守二方。一曰五皮飲。桑白皮橘皮生薑皮茯苓皮大腹皮各二錢。取其以皮入皮。不傷中氣之義。上腫加紫蘇防風杏仁各三錢以汗之。下腫加木通防己澤瀉赤小豆各二錢以利之。且氣分加白朮黃耆肉桂之類。血分加當歸川芎桃仁五靈脂之類。寒加附子肉桂小茴香巴戟天干姜之類。
熱加黃柏知母生蛤蜊之類。諸虛合四君子湯。諸實合三子養親湯。輕者頗效。而重病則否矣。而濟生腎氣丸。熟地黃四兩。山萸肉山藥澤瀉丹皮肉桂車前子牛膝各一兩。茯苓三兩。熟附子五錢。蜜丸每服三五錢。百沸湯送下。或作湯服。此方自薛立齋極贊其妙。而張景岳李士材和之。
至今奉為水腫氣腫等證之神丹。而不知一派陰藥中。雜以些少桂附。亦從陰化。久服必致陰霾四布。水勢滔天。不可救援。誰制此方。大為金匱罪人。後醫反以此方。名為金匱腎氣丸。荒經侮聖。大可浩嘆。今因沈自南有栝蔞瞿麥丸養陰一說。余亦謂栝蔞瞿麥丸之用附子。與腎氣丸之附子同義。
白話文：
不能自行翻身，是肝氣橫逆，疼痛位於脅下，痛感蔓延則腹痛。這是厥陰之氣逆衝，水邪隨之上下，所以時常有少量津液分泌，小便頻頻通暢。肺臟主管氣體的宣通，若肺氣虛弱，則失去統御之權，導致身體浮腫；因為氣機運行失調，所以小便困難，時常排出稀薄如鴨糞般的便液。
脾臟主管腹部，氣血運行至四肢。脾虛導致水氣侵犯脾臟，脾氣運化失常，則腹部膨大，四肢沉重；因為脾臟不能化穀生津，所以津液不足，只是感到氣短乏力，小便也困難。腎臟主管水液代謝和精氣，如同鎖鑰般控制著水液，腎氣向上通達心臟，領受心陽之氣，向下到達膀胱。腎氣虛弱，則不能向上領受心陽之氣，導致水液停滯，臍腹（少陰經循行部位）腫脹，腰痛，無法排尿，下陰潮濕如同牛鼻，額頭冒汗，因為陽氣不能到達下焦，所以腳部冰冷，臉色消瘦。
以上分別闡述了五臟積水的情況，補充了《內經》未盡之處，讓人能找到病根，辨別致病的臟腑而對症下藥，避免僅憑脾肺腎三臟的通套方劑來試探病情，這樣才能有效治療。
老師說，所有水腫病症，都要根據內外、表裡、上下來區分治療，區分上下尤為準確。腰以下腫脹，以陰為主，應利小便；腰以上腫脹，以陽為主，應發汗，這樣才能痊癒。
沈自南說，這是根據腰部上下區分陰陽，也就是風皮水腫的兩種方法。腰以下屬陰，水也屬陰，陰從陰治，所以正水（水腫）必然從下部先腫脹，也就是腰以下腫脹。但如果陽氣衰弱，氣機鬱滯，水道閉塞，水液逆流，則難以迅速疏通，此時利小便就能痊癒，經文中稱為「潔淨府」。腰以上屬陽，風寒侵襲皮毛，陽氣被鬱遏，風皮水腫必然從上部先腫脹，也就是腰以上腫脹。這時應該疏通毛孔，使汗液排出，通達陽氣就能痊癒，經文中稱為「開鬼門」。
我認為，利水和發汗只是常規療法，並不能涵蓋所有變化。應該根據實際情況施用常規療法，虛證則施用變通療法。但變通療法需要根據情況調整：如果需要發汗，就必須兼顧補陽，例如麻黃附子湯之類；如果需要利小便，就必須兼顧滋陰，例如栝蔞瞿麥丸之類。然而，疏通毛孔、通達陽氣和利小便，必須兼顧變通之法，才是最重要的。
現在的醫生治療水腫，只依賴兩種方劑：一是五皮飲（桑白皮、橘皮、生薑皮、茯苓皮、大腹皮），取其皮入皮，不傷中氣之意；上身腫脹者加紫蘇、防風、杏仁以發汗；下身腫脹者加木通、防己、澤瀉、赤小豆以利尿；氣虛者加白朮、黃耆、肉桂等；血瘀者加當歸、川芎、桃仁、五靈脂等；寒證加附子、肉桂、小茴香、巴戟天、乾薑等；熱證加黃柏、知母、生蛤蜊等；虛證者合用四君子湯；實證者合用三子養親湯。輕症效果不錯，但重症則無效。
而濟生腎氣丸（熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、肉桂、車前子、牛膝、茯苓、附子），自薛立齋極力推崇其神奇療效，張景岳、李士材也贊同。至今仍被奉為治療水腫、氣腫等症的良方。然而，此方中陰藥為主，卻加入少量桂枝、附子，這也屬於從陰化，久服必然導致陰寒內盛，水腫加劇，無法挽回。誰創造了這個方子，簡直是《金匱要略》的罪人！後世醫生反而將此方稱為金匱腎氣丸，荒謬經方，侮辱聖賢，令人浩嘆！現在沈自南提出用栝蔞瞿麥丸滋陰，我也認為栝蔞瞿麥丸中使用附子與腎氣丸中的附子作用相同。