《金匱要略淺註》~ 卷六 (6)

1. 水氣病脈證並治第十四

不能自轉側。 （肝氣橫，其痛在）脅下。（傳則）腹痛。 （厥陰之氣沖逆水邪，隨之而上下，則）時時津液微生，小便續通。 （肺金臟，為治節之官。） 肺水者，（肺主氣，虛則失其統御之權，故）其身腫。（治節不行，則水亂，故）小便難，時時鴨溏。（謂如鴨糞之清濁不貫也。）

脾土臟，主腹，而氣行四肢。 脾水者，（水氣凌脾，脾氣不行，則）其腹大，四肢苦重。（津氣生於穀，脾不能化谷，則）津液不生，但苦少氣。（脾氣不舒，則）小便難。 （腎者，主水而藏精，其所賴以為鎖鑰之司也。其氣上通於心，領心陽之氣，下達水府。） 腎水者。

（腎氣虛，不能上領心陽之氣，而水凝矣。臍腹屬少陰，少陰病，陽虛陰甚，則）其腹大，臍腫腰痛不得溺，陰下濕如牛鼻上汗。 （陽不及下，則）其足逆冷。 （面者，諸陽之會也，腎虛不能上會，則其）面反瘦。

此分晰五臟之水，以補內經所未備，使人尋到病根，察其致病之臟而治之。不域於脾肺腎通套成方以試病，則善矣。

師曰：「諸有水者，（分其內外表里而治之，不若分其上下，尤為確切。）腰以下腫，（陰為主用）當利小便；腰以上腫，（陽為主用）當發汗，乃愈。」

沈自南云：「此以腰之上下分陰陽，即風皮正水之兩大法門也。 腰以下主陰，水亦屬陰，以陰從陰，故正水勢必從於下部先腫，即腰以下腫。然陽衰氣鬱，決瀆無權，水逆橫流，疏鑿難緩，利小便則愈。經謂潔淨府是也。 腰以上主陽，而風寒襲於皮毛，陽氣被郁，風皮二水，勢必起於上部先腫，即腰以上腫。當開其腠理，取汗通陽則愈。經謂開鬼門是也。 竊謂利水發汗，乃言其常，而未及其變。當審實者施其常，虛者施其變。但治變之法：欲汗者當兼補陽，即麻黃附子湯之類；欲利小便者，兼養其陰，即栝蔞瞿麥丸之類。然開腠通陽而利小便，必兼變法，乃為第一義耳。」

按：時醫治水病，只守二方。 一曰五皮飲：桑白皮、橘皮、生薑皮、茯苓皮、大腹皮各二錢。取其以皮入皮，不傷中氣之義。 上腫加紫蘇、防風、杏仁各三錢以汗之；下腫加木通、防己、澤瀉、赤小豆各二錢以利之。 且氣分加白朮、黃耆、肉桂之類；血分加當歸、川芎、桃仁、五靈脂之類；寒加附子、肉桂、小茴香、巴戟天、干姜之類；熱加黃柏、知母、生蛤蜊之類。 諸虛合四君子湯，諸實合三子養親湯。輕者頗效，而重病則否矣。 而濟生腎氣丸：熟地黃四兩，山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、肉桂、車前子、牛膝各一兩，茯苓三兩，熟附子五錢。蜜丸，每服三五錢，百沸湯送下，或作湯服。 此方自薛立齋極贊其妙，而張景岳、李士材和之。至今奉為水腫、氣腫等證之神丹，而不知一派陰藥中，雜以些少桂附，亦從陰化，久服必致陰霾四布，水勢滔天，不可救援。 誰制此方？大為金匱罪人！ 後醫反以此方，名為金匱腎氣丸，荒經侮聖，大可浩嘆。 今因沈自南有栝蔞瞿麥丸養陰一說，余亦謂栝蔞瞿麥丸之用附子，與腎氣丸之附子同義。

白話文：

不能自行翻身，是肝氣橫逆，疼痛位於脅下，痛感蔓延則腹痛。這是厥陰之氣逆衝，水邪隨之上下，所以時常有少量津液分泌，小便頻頻通暢。肺臟主管氣體的宣通，若肺氣虛弱，則失去統御之權，導致身體浮腫；因為氣機運行失調，所以小便困難，時常排出稀薄如鴨糞般的便液。

脾臟主管腹部，氣血運行至四肢。脾虛導致水氣侵犯脾臟，脾氣運化失常，則腹部膨大，四肢沉重；因為脾臟不能化穀生津，所以津液不足，只是感到氣短乏力，小便也困難。腎臟主管水液代謝和精氣，如同鎖鑰般控制著水液，腎氣向上通達心臟，領受心陽之氣，向下到達膀胱。腎氣虛弱，則不能向上領受心陽之氣，導致水液停滯，臍腹（少陰經循行部位）腫脹，腰痛，無法排尿，下陰潮濕如同牛鼻，額頭冒汗，因為陽氣不能到達下焦，所以腳部冰冷，臉色消瘦。

以上分別闡述了五臟積水的情況，補充了《內經》未盡之處，讓人能找到病根，辨別致病的臟腑而對症下藥，避免僅憑脾肺腎三臟的通套方劑來試探病情，這樣才能有效治療。

老師說，所有水腫病症，都要根據內外、表裡、上下來區分治療，區分上下尤為準確。腰以下腫脹，以陰為主，應利小便；腰以上腫脹，以陽為主，應發汗，這樣才能痊癒。

沈自南說，這是根據腰部上下區分陰陽，也就是風皮水腫的兩種方法。腰以下屬陰，水也屬陰，陰從陰治，所以正水（水腫）必然從下部先腫脹，也就是腰以下腫脹。但如果陽氣衰弱，氣機鬱滯，水道閉塞，水液逆流，則難以迅速疏通，此時利小便就能痊癒，經文中稱為「潔淨府」。腰以上屬陽，風寒侵襲皮毛，陽氣被鬱遏，風皮水腫必然從上部先腫脹，也就是腰以上腫脹。這時應該疏通毛孔，使汗液排出，通達陽氣就能痊癒，經文中稱為「開鬼門」。

我認為，利水和發汗只是常規療法，並不能涵蓋所有變化。應該根據實際情況施用常規療法，虛證則施用變通療法。但變通療法需要根據情況調整：如果需要發汗，就必須兼顧補陽，例如麻黃附子湯之類；如果需要利小便，就必須兼顧滋陰，例如栝蔞瞿麥丸之類。然而，疏通毛孔、通達陽氣和利小便，必須兼顧變通之法，才是最重要的。

現在的醫生治療水腫，只依賴兩種方劑：一是五皮飲（桑白皮、橘皮、生薑皮、茯苓皮、大腹皮），取其皮入皮，不傷中氣之意；上身腫脹者加紫蘇、防風、杏仁以發汗；下身腫脹者加木通、防己、澤瀉、赤小豆以利尿；氣虛者加白朮、黃耆、肉桂等；血瘀者加當歸、川芎、桃仁、五靈脂等；寒證加附子、肉桂、小茴香、巴戟天、乾薑等；熱證加黃柏、知母、生蛤蜊等；虛證者合用四君子湯；實證者合用三子養親湯。輕症效果不錯，但重症則無效。

而濟生腎氣丸（熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、肉桂、車前子、牛膝、茯苓、附子），自薛立齋極力推崇其神奇療效，張景岳、李士材也贊同。至今仍被奉為治療水腫、氣腫等症的良方。然而，此方中陰藥為主，卻加入少量桂枝、附子，這也屬於從陰化，久服必然導致陰寒內盛，水腫加劇，無法挽回。誰創造了這個方子，簡直是《金匱要略》的罪人！後世醫生反而將此方稱為金匱腎氣丸，荒謬經方，侮辱聖賢，令人浩嘆！現在沈自南提出用栝蔞瞿麥丸滋陰，我也認為栝蔞瞿麥丸中使用附子與腎氣丸中的附子作用相同。