《金匱要略淺註》~ 卷五 (12)

1. 消渴小便不利淋病脈證治第十三

（飲水多而小便少者，水消於上，名上消；食谷多而大便堅者，食消於中，名中消；飲水少而小便反多者，水消於下，名下消。上中二消屬熱；惟下消寒熱兼之，以腎為水火之臟也。） 男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便亦一斗。（中無火化可知，以）腎氣丸主之。（從陰中溫養其陽，使腎陰攝水，則不直趨下源；腎氣上蒸，則能生化津液，何消渴之有耶？）

此提出男子兩字，是指房勞傷腎，為下消立法，而以腎氣丸為主治也。尤在涇謂：水液屬陰，非氣不至；氣雖屬陽，中實含水；水與氣未嘗相離也。腎氣丸內有桂附，所以斡旋腎中頹墜之氣，而使上行心肺之分。不然則滋陰潤燥之品，同於飲水無濟，但益下趨之勢而已，馴至有降無升。

飲一溲二，久而小便不臭，反作甘氣，此腎敗而土氣下泄也。更有浮在溺面如脂者，此腎敗而精不禁也。皆為不治。趙養葵謂：治消之法，無分上中下，惟以六八味，專主水火津液之源而救之。然亦在治之於早，而大劑以進；或全料，或半料，加人參兩許，煮汁，一日夜服盡為妙。

此後人近理之言，亦可取以並參也。

腎氣丸方（見婦人雜病）

（更有似消渴而非真消渴者，姑附之以備參考。若病發於表，為）脈浮，（水停於中，為）小便不利，（因表邪不去，而發）微熱，（因停水不能化，而為）消渴。（此與真消渴懸殊，治者）宜利小便發汗，（以）五苓散主之。

此言外邪內水之渴，與真消渴不同也。

五苓散方（見痰飲）

（熱）渴欲飲水；（飲過多，熱雖消而水不行，以致）水入則吐者，名曰水逆。（此因渴而生出嘔病，更與真消渴證無涉。亦以）五苓散主之。

此言因渴而生嘔，更與真消渴不同也。

（太陽病應發汗，而以水潠之；外寒制其內熱，以致）渴欲飲水不止者，（非味鹹質燥，不能滲散其水氣。以）文蛤散主之。（此更與真消渴證相隔霄壤也。）

此言外寒制其內熱而為渴，又與真消渴不同也。

文蛤散方

文蛤（五兩）

上一味，杵為散；以沸湯五合，和服方寸匕。

淋之為病，小便（短而頻數，尿出）如粟（米）狀；（病在下焦，及肝則）小腹弦急，（及腎則）痛引臍中。

此言淋證之病狀也。後人有石淋、砂淋、血淋、氣淋、膏淋之分；此則統言之也。

（淋病為下焦之熱，而下焦則大於中焦；趺陽者，胃也。）趺陽脈數，胃中有熱，即消穀引飲，大便必堅，小便則數。（數而無度，莖中不痛，是熱氣燔爍，消渴之漸也。頻數而短，莖中作痛，是熱氣下注，淋病之根也。）

此言淋病由於胃熱下注，與消渴異流而同源也。師篇中凡復言疊敘之證，皆有深意。

淋家（熱結在下。）不可發汗。（若）發汗則（陰液重傷。水府告匱。熱逼於下。必小）便（出）血。

白話文：

消渴、小便不利、淋病的脈證與治療

飲水多但小便少，水液消耗在上，稱為上消；飲食多但大便乾燥，水液消耗在中，稱為中消；飲水少但小便反而多，水液消耗在下，稱為下消。上消和中消屬實熱，下消則寒熱兼有，因為腎臟是水火的臟器。

男子消渴，小便反而很多，喝一斗水，小便也有一斗。這表示體內沒有火氣代謝，所以用腎氣丸治療。從陰中溫養陽氣，讓腎陰收攝水液，就不會直接往下走；腎氣上蒸，就能夠生化津液，哪裡還會消渴呢？

這裡提到「男子」二字，是指房事過度傷腎，屬於下消，所以用腎氣丸主治。尤在涇說，水液屬陰，非氣不足以推動；氣雖然屬陽，但其中包含水液，水與氣從未分離。腎氣丸裡面有桂枝和附子，用來調和腎中衰敗的氣，使之向上運行到心肺；否則，只用滋陰潤燥的藥物，就像喝水一樣無濟於事，反而會加重往下走的趨勢，最終導致下降而無法上升。

喝一斗水排二斗尿，時間久了，小便沒有臭味，反而有甜味，這是腎臟衰敗，土氣下泄的表現。還有的尿液表面漂浮著像油脂一樣的東西，這是腎臟衰敗，精液不受控制，這些都是不治之症。趙養葵認為治療消渴的方法，不分上中下，只用六味地黃丸，專攻水火津液的根本來治療，但必須及早治療，而且用量要大，可以全部藥材一起煎煮，也可以用半量藥材，再加人參兩錢，煎煮後，一天一夜喝完最好。

這是後人比較符合道理的說法，也可以參考。

（腎氣丸方見婦人雜病篇）

也有一些症狀看似消渴，但並非真正的消渴，這裡列出來參考。如果病情發自於表，脈象浮，水停留在體內，小便不利，因為表邪不去而發微熱，因為水液停滯不能代謝而造成消渴，這與真正的消渴差異很大，治療應當利尿發汗，用五苓散主治。

這是說外邪導致水液停滯的口渴，與真正的消渴不同。

（五苓散方見痰飲篇）

口渴想喝水，喝太多水後，雖然熱消退了，但水液卻無法代謝，喝水就吐，稱為水逆。這是因為口渴而引起的嘔吐，與真正的消渴證無關，也用五苓散主治。

這是說因為口渴而引起的嘔吐，與真正的消渴不同。

太陽病應該發汗，卻用冷水灌洗，外寒抑制內熱，導致口渴想喝水止不住，因為藥性不鹹不燥，無法滲透排出水氣，所以用文蛤散主治。這與真正的消渴證更是完全不同。

這是說外寒抑制內熱而導致口渴，也與真正的消渴不同。

（文蛤散方：文蛤五兩，搗碎成散劑，用五合沸水沖服，每次服用一錢。）

淋病，小便短而頻數，尿液像小米粒一樣，疾病在下焦，如果涉及肝臟，則小腹弦急；如果涉及腎臟，則疼痛牽引到臍中。

這是說淋病的症狀。後人將淋病分為石淋、砂淋、血淋、氣淋、膏淋，這裡是總括性的描述。

淋病是下焦的熱，而下焦大於中焦。趺陽脈（胃經的脈象）數，胃中有熱，就會消穀引飲，大便一定乾燥，小便則頻數。頻數而無度，尿道不痛，是熱氣灼傷，消渴的初期；頻數而短，尿道疼痛，是熱氣下注，淋病的根本。

這是說淋病是因為胃熱下注，與消渴的病理不同，但同出一源。原文中重複敘述的證候，都有深層的含義。

淋病（熱結在下焦），不能發汗，如果發汗，會傷陰液，水液不足，熱邪逼迫在下焦，一定會小便出血。