《金匱要略淺註》~ 卷五 (4)
卷五 (4)
1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二
或疑其在下而）下之。（俱）不（能）愈。（宜開三焦水結。通上中下之氣。以）木防己湯主之。（方用人參。以吐下後水邪因脾）虛（而結）者（服之）即愈。（若胃中有）實者。（雖愈而）三日復發。復與（前方。而病）不愈者。宜木防己湯去石膏（之寒。）加茯苓（以直輸水道。
加）芒硝（以峻開堅結。作）湯主之。
此言支飲重證。而兩出其方也。
男（元犀）按、膈間支飲喘滿者。支飲充滿於膈間。似有可吐之義。然既曰支飲。則偏旁而不正中。豈一吐所能盡乎。云心下痞堅者。似有可下之義。然心下之旁。為脾之部。以病得數十日之久。雖成堅滿。而中氣已虛。下之恐蹈虛虛之弊。豈常法所可下乎。故曰醫吐下之不愈也。
面色黧黑者。是黑而黯黃。主脾虛胃腸實也。胃腸實則不能敷布精華於上。此面色黧黑之所由來也。脈沉緊者。沉為病在裡。緊為寒為飲。飲邪充滿。內阻三焦之氣。喘滿痞堅之證作矣。主以木防己湯者。以防己紋如車輻。運上焦之氣。使氣行而水亦行。石膏色白體重。降天氣以下行。
天氣降則喘滿自平。得桂枝為助。化氣而蒸動水源。使決瀆無壅塞之患。妙在重用人參。補五臟。益中焦。俾輸轉有權。以成其攻堅破結之用。故曰虛者即愈。實者胃腸成聚。實而有物。故三日復發也。復與不愈者。宜前方去石膏之凝寒。加茯苓以行其水氣。芒硝以攻其結聚。
斯支飲順流而下出矣。魏氏云、後方去石膏加芒硝者。以其既散復聚。則有堅定之物。留作包囊。故以堅投堅而不破者。以軟投堅而即破也。加茯苓者。亦引飲下行之用耳。此解亦超。
木防己湯方
木防己，桂枝（各三兩），人參（四兩），石膏（如雞子大二枚一本十二枚）
上四味。以水六升。煮取二升。分溫再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方
木防己，桂枝（各三兩），茯苓（四兩），人參（四兩），芒硝（三合）
上五味。以水六升。煮取二升。去滓。內芒硝。再微煎。分溫再服。微利則愈。
心下有支飲。（雖不正中。而迫近於心。是飲邪上乘清陽之位。故）其人苦冒眩。澤瀉湯主之。
澤瀉湯方
澤瀉（五兩），白朮（二兩）
上二味。以水二升。煮取一升。分溫再服。
支飲胸滿者。厚朴大黃湯主之。
上節言心下支飲。用補土鎮水法。不使水氣凌心。則眩冒自平。此節指支飲在胸。進一層立論。云胸滿者。胸為陽位。飲停於下。下焦不通。逆行漸高。充滿於胸故也。主以厚朴大黃湯者。是調其氣分。開其下口。使上焦之飲順流而下。厚朴性溫味苦。苦主降。溫主散。枳實形圓味香。
香主舒。圓主轉。二味皆氣分之藥。能調上焦之氣。使氣行而水亦行也。繼以大黃之推蕩。直通地道。領支飲以下行。有何胸滿之足患哉。此方藥品與小承氣同。其分兩主治不同。學者宜潛心體認。方知古人用藥之妙。
白話文：
痰飲咳嗽病脈證治第十二
懷疑痰飲停留在下焦，而用瀉下方法治療，卻無法痊癒，應當使用三焦水結方劑，疏通上中下三焦之氣，以木防己湯為主方。若病人因吐瀉後，水邪停留在脾虛的部位而凝聚，服用此方即可痊癒。若胃中有實邪，即使治癒了，三日後也會復發，再次服用原方仍不見效的，應當將木防己湯中的石膏（性寒）去除，加入茯苓（利水）和芒硝（峻下），再煎服。
這段文字闡述了支飲的嚴重症狀，並提出了兩種治療方案。
有人認為，膈間支飲導致喘滿，似乎可以用吐法治療。但是，既然稱為支飲，飲邪偏在旁而不正中，單靠吐法怎能完全清除？又有人認為，心下痞堅，可以用下法治療，但心下旁邊是脾的部位，疾病持續數十日，即使形成了堅實飽滿的狀態，中氣也已虛弱，瀉下恐有加重虛弱之弊，豈是常規瀉下方法所能應用的？因此說，單用吐下法治療，往往不能痊癒。
面色黧黑（黑而帶暗黃），表示脾虛胃腸實。胃腸實則不能將精華輸布到上焦，所以面色黧黑。脈象沉緊，沉則病在裡，緊則為寒為飲。飲邪充斥，阻塞三焦之氣，便出現喘滿痞堅等症狀。使用木防己湯，是因為防己紋理如車輪輻條，能運化上焦之氣，使氣行則水亦行；石膏色白質重，能下降上焦之氣，使喘滿自平；桂枝輔助石膏，化氣而蒸動水液，使水道暢通無阻。妙在於大量使用人參，補益五臟，益於中焦，使氣血運行通暢，以達到攻堅破結的目的。所以，脾虛者服用此方即能痊癒。若胃腸積聚實邪，則三日後復發。再次服用原方仍不見效，應當去除原方中石膏的寒凝之性，加入茯苓以利水氣，加入芒硝以攻破積聚。
如此，支飲就能順利排出體外。有人解釋說，後一方去石膏加芒硝，是因為飲邪雖已散開，但又再次聚積，形成堅硬的包塊，用堅硬之物攻堅難以奏效，而用柔軟之物則更容易攻破。加入茯苓，也是為了引導飲邪下行。這種解釋相當透徹。
木防己湯方： 木防己、桂枝（各三兩）、人參（四兩）、石膏（如雞蛋大小二枚，一本十二枚） 以上四味，加水六升，煎煮取二升，分溫服二次。
木防己去石膏加茯苓芒硝湯方： 木防己、桂枝（各三兩）、茯苓（四兩）、人參（四兩）、芒硝（三合） 以上五味，加水六升，煎煮取二升，去渣，加入芒硝，再微煎，分溫服二次。微利則癒。
心下有支飲，雖然不在正中，卻靠近心臟，飲邪上犯清陽之位，所以病人會感到頭暈目眩，可用澤瀉湯治療。
澤瀉湯方： 澤瀉（五兩）、白朮（二兩） 以上二味，加水二升，煎煮取一升，分溫服二次。
支飲導致胸滿，可用厚朴大黃湯治療。
前文提到心下支飲，採用補土鎮水的方法，防止水氣犯心，則眩暈自愈。這裡則是指支飲在胸，進一步論述。胸滿是指胸為陽位，飲邪停滯在下焦，下焦不通，逆行而上，充滿胸部。使用厚朴大黃湯，是為了調和氣機，通利下焦，使上焦的飲邪順利下行。厚朴性溫味苦，苦能下降，溫能散寒；枳實形圓味香，香能舒暢，圓能運轉。二味都是理氣藥，能調和上焦之氣，使氣行則水亦行。再用大黃推動，直通大腸，引導支飲下行，何愁胸滿呢？此方藥物與小承氣湯相同，但劑量和主治不同，學習者應該細心體會，才能明白古人用藥的精妙之處。