陳念祖

《金匱要略淺註》~ 卷四 (6)

1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十

此承上節善嚏二字。言中氣虛寒之人。欲嚏不能嚏也。中寒之中。是平聲。尤氏作去聲讀。誤也。傷寒金匱無中寒二字。不可不知。宋元后注家。附會此二字。不知遮蔽多少聰明人耳目。

（若）夫瘦人（形氣虛弱。難御外邪。忽而）繞臍痛。必有（外入之）風冷。（風冷入內。則）穀氣（留滯而。）不行（醫者不曉以溫藥助脾之行。）而反（以寒藥）下之。（雖下藥推蕩其穀氣。而寒性反增其風冷。由是正乃益虛。邪乃無制。）其氣必（犯上而為）沖。（即）不（上）沖者。（亦必竊據流連。）心下則痞。

此言素虛人。一傷風冷。其腹滿雖為積滯。法宜溫行。不宜寒下以致變也。

（茲試言諸證之方治。）病腹滿。（為裡實。）發熱（為表邪。表裡之邪。相持至於）十日。（而）脈（尚）浮而數。（為日雖久。而表邪猶未已也。）飲食如故。（其表雖實。而胃氣猶未傷也。法宜兩解。以）厚朴七物湯主之。

此言腹滿發熱。而出表裡兩解之方也。但發熱疑是中風證。風能消穀。傷寒云、能食為中風。可以參看。

厚朴七物湯方

厚朴（半斤），甘草，大黃（各三兩），大棗（十枚），枳實（五枚），桂枝（二兩），生薑（五兩）

上七味。以水一斗。煮取四升。溫服八合。日三服。嘔者加半夏五合。下利去大黃。寒多者加生薑至半斤。

（雖然。表裡之辨猶易也。而虛寒欲下上之旨。最元妙而難言。何也。）腹中（為陰部。下也。陰部有）寒氣。（氣逆則為）雷鳴（寒盛則為）切痛。（而且從下而上。其）胸（中兩）脅逆滿。（兼見）嘔吐。（是陰邪不特自肆於陰部。而陽位亦任其橫行而無忌。所謂腎虛則寒動於中。急以）附子粳米湯主之。

此言寒氣之自下而上僭。中上之陽必虛。惟恐胃陽隨其嘔吐而脫。故於溫暖胃陽方中。而兼補腎陽也。

附子粳米湯方

附子（一枚炮），半夏，粳米（各半升），甘草（一兩），大棗（十枚）

上五味。以水八升。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三服。

（上用厚朴七物湯。以其發熱。尚有表邪也。今腹）痛而（不發熱。止是大便）閉者。（為內實氣滯之的證也。通則不痛。以）厚朴三物湯主之。

此節合下二節。皆言實則可下之證也。重在氣滯一邊。

厚朴三物湯方

厚朴（八兩），大黃（四兩），枳實（五枚）

上三味。以水一斗二升。先煮二味。取五升。內大黃。煮取三升。溫服一升。以利為度。

（以手按辨其虛實。既言不復再贅矣。若）按之心下滿痛者。（雖云其結尚高。與腹中滿痛不同。而既已拒按若此。）此為（有形之）實（邪）也。（實則）當下之。宜大柴胡湯。

此亦言實則可下之證。但以邪在心下。故以大柴胡湯為的方。可見古人用方。斟酌盡善。不差一黍。

白話文：

此段文字承接上文「善嚏」二字，說明中氣虛寒的人想打噴嚏卻打不出來的情況。文中「中寒」應讀平聲，而非某些注家所誤讀的去聲。傷寒論與金匱要略中並無「中寒」二字，後世注家強加附會，反而誤導讀者。

瘦弱之人氣虛體弱，容易受外邪侵襲。若突然繞臍疼痛，必是風寒外邪入侵。風寒入內，導致穀氣停滯不通。醫生若不懂用溫藥幫助脾胃運化，反而使用寒涼藥物瀉下，雖能暫時排出穀氣，卻會加重風寒，導致正氣更虛，邪氣更盛，氣機逆亂上衝，或停滯於心下造成痞滿。

這說明體質虛弱的人，一旦受風寒，即使腹滿是由於積滯，也應溫和調理脾胃運化，不應使用寒涼藥物瀉下，以免病情惡化。

接下來說明各種症狀的治療方法。病人腹滿（裡實）、發熱（表邪），表裡雙邪交戰持續十天，脈象浮數（表邪未解），飲食正常（胃氣未傷），此應表裡雙解，可用厚朴七物湯治療。

腹滿發熱，使用表裡雙解的方劑。但若發熱疑似中風，因為中風可以進食（傷寒論中記載：「能食為中風」），需仔細辨證。

厚朴七物湯藥方：厚朴半斤，甘草、大黃各三兩，大棗十枚，枳實五枚，桂枝二兩，生薑五兩。加水一斗，煮至四升，溫服八合，一日三次。嘔吐者加半夏五合；下痢者去大黃；寒邪較重者，可增加生薑至半斤。

雖然表裡辨證相對容易，但對於虛寒者是否需要下行藥物的判斷，卻十分微妙難解。腹中為陰部，若有寒氣逆上，則會出現雷鳴般的聲響；寒邪較盛則會出現劇烈疼痛，並從下往上蔓延，胸脅逆滿，伴隨嘔吐。這表示陰邪不僅侵犯下焦，也侵犯上焦，所謂「腎虛則寒動於中」，此時應使用附子粳米湯治療。

此處說明寒邪從下往上侵犯，上焦陽氣必定虛弱，擔心胃陽隨嘔吐而耗損，故在溫暖胃陽的方劑中，同時補益腎陽。

附子粳米湯藥方：附子（炮製一 枚），半夏、粳米各半升，甘草一兩，大棗十枚。加水八升，煮至米熟，去渣，溫服一升，一日三次。

前面使用厚朴七物湯，是因為患者發熱，尚有表邪。若腹痛不發熱，只是大便不通，為內實氣滯，宜用厚朴三物湯治療。

此節與下兩節，都說明實證可以瀉下的情況，重點在於氣滯。

厚朴三物湯藥方：厚朴八兩，大黃四兩，枳實五枚。加水一斗二升，先煮厚朴、枳實，取五升，再加入大黃，煮至三升，溫服一升，以通便為度。

按壓腹部可以辨別虛實，在此不再贅述。若按壓心下滿痛，雖結氣位置較高，與腹中滿痛不同，但已拒按，這是實邪，應當瀉下，宜用大柴胡湯。

這也說明實證可以瀉下，但因邪氣在心下，故用大柴胡湯。可見古人用藥，細緻入微，毫釐不差。